ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 19 марта 2014 г. № 98

О ПРОВЕДЕНИИ СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ ОПРОСОВ НАСЕЛЕНИЯ
ОБ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ДОСТУПНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В 2014 ГОДУ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 25.11.2014 № 480)

В соответствии с Приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), от 16.08.2011 № 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", от 29.05.2009 № 118 "Об утверждении Методических рекомендаций "Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" (в ред. Приказа ФФОМС от 26.04.2012 № 86), с целью изучения удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Свердловской области приказываю:
1. Утвердить:
1) форму "Анкета пациента поликлиники" (прилагается);
2) форму "Анкета пациента стационара" (прилагается);
3) Перечень медицинских организаций и исполнителей, а также объемы для проведения социологического опроса в 2014 году (прилагается).
2. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:
1) организовать проведение социологических опросов пациентов в медицинских организациях, указанных в перечне, утвержденном настоящим Приказом, с использованием форм анкет, утвержденных настоящим Приказом;
2) обеспечить выполнение объемов опроса пациентов, утвержденных настоящим Приказом;
3) провести анализ данных, полученных в результате анкетирования, и представить в ТФОМС результаты анкетирования с использованием профессиональной программы Vortex (версия 10.1) в срок до 31.12.2014 в электронном варианте на e-mail: mezenina@tfoms.e-burg.ru;
(подп. 3 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 25.11.2014 № 480)
4) довести в письменном виде до сведения руководителей медицинских организаций, участвовавших в социологическом опросе, результаты проведенных социологических исследований;
5) использовать результаты опросов при подготовке ежеквартального отчета по форме ведомственного статистического наблюдения № ПГ за (табл. № 7, 7.1).
3. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:
1) организовать проведение социологических опросов пациентов в медицинских организациях, указанных в перечне, утвержденном настоящим Приказом, с использованием форм анкет, утвержденных настоящим Приказом;
2) обеспечить выполнение объемов опроса пациентов, утвержденных настоящим Приказом;
3) провести анализ данных, полученных в результате анкетирования, и представить в ТФОМС результаты анкетирования с использованием профессиональной программы Vortex (версия 10.1) в срок до 31.12.2014 в электронном варианте на e-mail: mezenina@tfoms.e-burg.ru;
(подп. 3 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 25.11.2014 № 480)
4) довести в письменном виде до сведения руководителей медицинских организаций, участвовавших в социологическом опросе, результаты проведенных социологических исследований;
5) использовать результаты опросов при подготовке ежеквартального отчета по форме ведомственного статистического наблюдения № ПГ за (табл. № 7, 7.1).
4. Начальнику отдела обеспечения защиты прав застрахованных ТФОМС Добролюбовой Н.М. обеспечить:
1) сбор и анализ результатов проведенных социологических опросов от филиалов ТФОМС и страховых медицинских организаций;
2) формирование сводного отчета по результатам социологического опроса;
3) доведение до сведения Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга результатов социологических опросов.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН





Утвержден
Приказом ТФОМС
Свердловской области
от 19 марта 2014 г. № 98

ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА В 2014 ГОДУ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 25.11.2014 № 480)

№ п/п
Наименование МУ
примерное количество человек для опроса (не менее)
Исполнители
№ п/п
Наименование МУ
примерное количество человек для опроса (не менее)
Исполнители
КСС/ДС <*>
АПП
КСС
АПП
1
ГБУЗ СО Ивдельская ЦРБ
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
33
ГБУЗ СО Серовская ГБ № 1
15
30
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
2
ГБУЗ СО Североуральская ЦГБ
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
34
ГАУЗ СО Серовская ГСП

20
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
3
ГБУЗ СО Волчанская ГБ
15
30
Серовский филиал ТФОМС
35
ГБУЗ СО Восточная РБ
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
4
ГБУЗ СО Пелымская ГБ
15
30
Серовский филиал ТФОМС
36
ГБУЗ СО ЦРБ Верхотурского р-на
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
5
ГБУЗ СО ДГБ г. Серов
15
30
Серовский филиал ТФОМС
37
ГБУЗ СО "СП" г. Краснотурьинск

20
Серовский филиал ТФОМС
6
ГБУЗ СО Новолялинская РБ
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
38
ГБУЗ СО Краснотурьинская ГБ № 1
15
30
Серовский филиал ТФОМС
7
ГБУЗ СО Гаринская ЦРБ
15
30
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
39
ГБУЗ СО Краснотурьинская ДГБ
15
30
Ек. ф-л ОАО СК "СОГАЗ-Мед"
8
ФГУЗ ЦМСЧ 91 ФМБА г. Лесной
15
30
Ек. ф-л ОАО СК "СОГАЗ-Мед"
40
ГБУЗ СО Красноуральская СП

20
ООО СМК "УГМК-Медицина"
9
ГБУЗ СО Н.-Туринская ЦГБ
15
30
Лесной филиал ТФОМС
41
ГБУЗ СО Красноуральская ГБ
15
30
ООО СМК "УГМК-Медицина"
10
ГБУЗ СО ЦГБ г. Кушва
15
30
Лесной филиал ТФОМС
42
ГБУЗ СО Н.-Туринская ГСП

20
Лесной филиал ТФОМС
11
ГБУЗ Кушвинская СП

20
Лесной филиал ТФОМС
43
ГБУЗ СО Качканарская ЦГБ
15
30
Лесной филиал ТФОМС
12
ГБУЗ СО Слободо-Туринская ЦРБ
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
44
ГБУЗ СО Качканарская СП

20
Лесной филиал ТФОМС
13
ГБУЗ СО Артемовская ЦРБ
15
30
Филиал ООО СК "Ингосстрах-М"
45
ГБУЗ СО Ирбитская ЦГБ
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
14
ГБУЗ СО Тавдинская ЦРБ
15
30
Ирбитский филиал ТФОМС
46
ГБУЗ СО Ирбитская СП

20
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
15
ГБУЗ СО Тавдинская СП

20
Ирбитский филиал ТФОМС
47
ГБУЗ СО Туринская ЦРБ
15
30
Ирбитский филиал ТФОМС
16
ГБУЗ СО Байкаловская ЦРБ
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
48
ГБУЗ СО "Алапаевская ЦГБ"
15
30
Ирбитский филиал ТФОМС
17
ГБУЗ СО Таборинская ЦРБ
10
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
49
ГБУЗ СО Алапаевская СП

20
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
18
ГБУЗ СО Махневская РБ
10
20
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
50
ГБУЗ СО Алапаевская ЦРБ
15
30
Ирбитский филиал ТФОМС
19
ГБУЗ СО Режевская ЦРБ
15
30
Филиал ООО СК "Ингосстрах-М"
51
ГБУЗ СО СП г. Асбеста

20
Ек. ф-л ОАО СК "СОГАЗ-Мед"
20
ГБУЗ СО Талицкая ЦРБ
15
30
Асбестовский филиал ТФОМС
52
ГБУЗ СО Сухоложская СП

20
Ек. ф-л ОАО СК "СОГАЗ-Мед"
21
ФБУЗ МСЧ № 32 ФМБА г. Заречный
15
30
Ек. ф-л ОАО СК "СОГАЗ-Мед"
53
ГБУЗ СО Талицкая СП

20
Асбестовский филиал ТФОМС
22
ГБУЗ СО Камышловская ЦРБ
15
30
ООО СМК "УГМК-Медицина"
54
ГБУЗ СО ГБ № 1 г. Асбеста
15
30
Асбестовский филиал ТФОМС
23
ГБУЗ СО Малышевская ГБ
15
30
ООО СМК "УГМК-Медицина"
55
ГБУЗ СО Пышминская ЦРБ
15
30
Ек. ф-л ОАО СК "СОГАЗ-Мед"
24
ГБУЗ СО Тугулымская ЦРБ
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
56
ГБУЗ СО Богдановичская ЦРБ
15
30
ООО СМК "Астра-Металл"
25
ГБУЗ СО Пышминская ЦРБ
15
30
Асбестовский филиал ТФОМС
57
ГБУЗ СО Богдановичская СП

20
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
26
ГБУЗ СО Сухоложская ЦРБ
15
30
Асбестовский филиал ТФОМС
58
ГБУЗ СО Каменская ЦРБ
15
30
Ек. ф-л ОАО СК "СОГАЗ-Мед"
27
ГБУЗ СО Рефтинская ГБ
15
30
Ек. ф-л ОАО СК "СОГАЗ-Мед"
59
ГБУЗ СО ГБ № 7 г. К.-Уральский
15
30
К.-Уральский филиал ТФОМС
28
ГБУЗ СО ГБ № 2 г. К.-Уральский
15
30
К.-Уральский филиал ТФОМС
60
ГБУЗ СО ДГП № 1 г. К.-Уральский

20
ЗАО СМК "АСК-Мед"
29
ГБУЗ СО ГБ № 3 г. К.-Уральский
15

К.-Уральский филиал ТФОМС
61
ГБУЗ СО ГП г. К.-Уральский

30
Филиал ООО СК "Ингосстрах-М" в г. Екатеринбурге
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 25.11.2014 № 480)
30
ГБУЗ СО ГБ № 5 г. К.-Уральский
15
30
К.-Уральский филиал ТФОМС
62
ООО "ДСП" г. К.-Уральский

20
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
31
ГБУЗ СО ДГБ № 2 г. К.-Уральский
15
30
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
63
ООО "СП № 2" г. К.-Уральский

20
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
32
ГБУЗ СО Шалинская ЦГБ
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
64
ГБУЗ СО Белоярская ЦРБ
15
30
ООО СМК "Урал - Рецепт М"

Продолжение таблицы.

65
ГБУЗ СО Полевская ЦГБ
15
30
ООО СМК "УГМК-Медицина"
101
ГБУЗ СО Полевская СП

20
ООО СМК "УГМК-Медицина"
66
ГБУЗ СО ДГБ г. Первоуральск
15
30
Первоуральский филиал ТФОМС
102
ГБУЗ СО СП г. Первоуральск

20
Ф-л ООО СК "Ингосстрах-М"
67
ГБУЗ СО ГБ № 1 г. Первоуральск
15
30
Первоуральский филиал ТФОМС
103
ГБУЗ СО ГБ № 3 г. Первоуральск
15
30
Ф-л ООО СК "Ингосстрах-М"
68
ГБУЗ СО Ревдинская ГБ
15
30
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
104
ГБУЗ СО ГБ № 2 г. Первоуральск
15
30
Первоуральский филиал ТФОМС
69
ГБУЗ СО Староуткинская ГБ

20
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
105
ГБУЗ СО ГБ № 4 г. Первоуральск
15
30
Первоуральский филиал ТФОМС
70
ГБУЗ СО Нижнесалдинская ЦГБ
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
106
ГБУЗ Дегтярская ГБ
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
71
ФГУЗ МСЧ № 121 ФМБА г. Н. Салда
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
107
ГБУЗ СО Ревдинская ДГБ
15
30
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
72
МУ МСЧ "Тирус" г. В. Салда

30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
108
ГБУЗ СО Ревдинская СП

20
Первоуральский филиал ТФОМС
73
ГБУЗ Кировградская ЦГБ
15
30
ООО СМК "УГМК-Медицина"
109
ГБУЗ СО Сысертская ЦРБ
15
30
Ек. ф-л ОАО СК "СОГАЗ-Мед"
74
ФГУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА г. Новоуральск
15
30
Ек. филиал ОАО СК "СОГАЗ-Мед"
110
ГАУЗ СО Невьянская СП

20
Филиал "Екатеринбург - РОСНО МС"
75
ГБУЗ СО ГП № 3 г. Н. Тагил

30
Ф-л "Екатеринбург - РОСНО МС"
111
ГБУЗ СО ГБ г. В. Тагил
15
30
ООО СМК "УГМК-Медицина"
76
ГБУЗ СО ГП № 4 г. Н. Тагил

30
Ф-л "Екатеринбург - РОСНО МС"
112
ГБУЗ СО Верхнесалдинская ЦГБ
15
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
77
ГБУЗ СО ДГП № 4 г. Н. Тагил

30
Ф-л "Екатеринбург - РОСНО МС"
113
ГБУЗ СО Верхнесалдинская СП

20
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
78
ГБУЗ СО ДГП № 5 г. Н. Тагил

30
Ф-л "Екатеринбург - РОСНО МС"
114
ГБУЗ СО СП № 1 г. Н. Тагил

20
"Екатеринбург - РОСНО МС"
79
ГБУЗ СО Демидовская ЦГБ
20
30
Н.-Тагильский филиал ТФОМС
115
ГБУЗ СО ЦГБ 4 г. Н. Тагил
15
30
"Екатеринбург - РОСНО МС"
80
ГБУЗ СО Артинская ЦРБ
15
30
Красноуфимский филиал ТФОМС
116
ГБУЗ СО ДГБ № 3 г. Н. Тагил
15
30
Ф-л ООО СК "Ингосстрах-М"
81
ГБУЗ СО Ачитская ЦРБ
15
30
Красноуфимский филиал ТФОМС
117
ГБУЗ СО СП № 3 г. Н. Тагил

20
Ф-л ООО СК "Ингосстрах-М"
82
МБУ ЦГКБ № 6 г. Екатеринбург
20
30
ООО СМК "УГМК-Медицина"
118
ГБУЗ СО ДГБ № 2 г. Н. Тагил
15
30
Ф-л ООО СК "Ингосстрах-М"
83
МБУ ДГБ № 5 г. Екатеринбург
20
30
ООО СМК "УГМК-Медицина"
119
ГБУЗ СО СП № 4 г. Н. Тагил

20
"Екатеринбург - РОСНО МС"
84
МБУ ЦГБ № 2 им. А. А. Миславского
20
30
ООО СМК "Астра-Металл"
120
ГБУЗ СО СП № 2 г. Н. Тагил

20
"Екатеринбург - РОСНО МС"
85
МБУ ЦГКБ № 23 г. Екатеринбург
20
30
ООО СМК "Урал-Рецепт М"
121
ГБУЗ СО ДГБ № 1 г. Н. Тагил
20
30
Н.-Тагильский филиал ТФОМС
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 25.11.2014 № 480)
86
ООО МО "Новая больница"
20
30
Ф-л ООО СК "Ингосстрах-М"
122
ГБУЗ СО ЦГБ № 1 г. Н. Тагил
20
30
Н.-Тагильский филиал ТФОМС
87
МАУ ДГКБ № 9 г. Екатеринбург
20
30
ООО СМК "Астра-Металл"
123
ГБУЗ СО Красноуфимская ЦРБ
15
30
ООО СМК "УГМК-Медицина"
88
МБУ ДГКБ № 11 г. Екатеринбург
20
30
Екатеринбургский филиал ТФОМС
124
ГБУЗ Красноуфимская СП

20
Красноуфимский филиал ТФОМС
89
ООО "Клиника Павлова" г. Екатеринбург

30
Екатеринбургский филиал ТФОМС
125
ГУП СО "Св. обл. стомат. пол-ка"

30
"Екатеринбург - РОСНО МС"
90
МБУ ДГБ № 16 г. Екатеринбург
20
30
ЗАО СМК "АСК-Мед"
126
ГБУЗ СО КДЦ "Охрана здоровья матери и ребенка" г. Екатеринбург

20
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
91
МБУ ЦГБ № 7 г. Екатеринбург
20
30
Екатеринбургский филиал ТФОМС
127
ГБУЗ СО "НПЦ СВМП "Уральский институт кардиологии"
20
30
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
92
МБУ ГКБ № 14 г. Екатеринбург
20

Екатеринбургский филиал ТФОМС
128
МАУ СП № 1 г. Екатеринбург

20
Ф-л ООО СК "Ингосстрах-М"
93
МБУ ДГБ № 10 г. Екатеринбург
20
30
ЕФ ООО СК "ВСК - Милосердие"
129
АНО "Объединение "Стоматология"

20
Ф-л ООО СК "Ингосстрах-М"
94
ГБУЗ СО ДКБВЛ "НПЦ "Бонум"
20
30
Ф-л "Екатеринбург - РОСНО МС"
130
МБУ ГБ № 36 "Травматологическая"
20

Ек. ф-л ОАО СК "СОГАЗ-Мед"
95
ГБУЗ СОКБ № 1
20
30
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
131
ГАУЗ СО В.-Пышминская СП

20
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
96
ГБУЗ СО ОДКБ № 1
20
30
Ф-л ООО СК "Ингосстрах-М"
132
МБУ ЦГКБ № 1 Окт. р-на г. Екатеринб.
20
30
Ек. ф-л ОАО СК "СОГАЗ-Мед"
97
ГБУЗ СО СОБ № 2
20
30
СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО)
133
МАУ ДГП № 13 г. Екатеринбург

20
ЕФ ООО СК "ВСК - Милосердие"
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 25.11.2014 № 480)
98
ГБУЗ СО "Свердловский областной онкологический диспансер"
20
30
Екатеринбургский филиал ТФОМС
134
МАУЗ ЦГБ № 3 г. Екатеринбург
20
30
ЕФ ООО СК "ВСК - Милосердие"
99
ГБУЗ СО "Онкологический диспансер № 3" г. К.-Уральский
20
30
К.-Уральский филиал ТФОМС
135
ООО "СП № 9" г. Екатеринбург

20
Екатеринбургский филиал ООО "СК "ВСК-Милосердие"
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 25.11.2014 № 480)
100
ГБУЗ СО "Онкологический диспансер № 2" г. Н. Тагил
20
30
Н.-Тагильский филиал ТФОМС
136
МБУ ДГБ № 15 г. Екатеринбург
20
30
ООО СМК "Астра-Металл"

Продолжение таблицы.

137
ГБУЗ СО Карпинская ЦГБ
15
30
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
147
МАУ СП № 12 г. Екатеринбург

20
ООО СМК "Астра-Металл"
138
ГБУЗ СО ЦГБ г. В. Тура
15
30
"Екатеринбург - РОСНО МС"
148
МБУ ДГБ № 8 г. Екатеринбург
20
30
ЕФ ООО СК "ВСК - Милосердие"
139
ГБУЗ СО Невьянская ЦРБ
15
30
"Екатеринбург - РОСНО МС"
149
МБУ Екатеринб. конс.-диагн. центр

30
ЕФ ООО СК "ВСК - Милосердие"
140
ГБУЗ СО Верх-Нейвинская ГП

30
"Екатеринбург - РОСНО МС"
150
МБУ ЦГКБ № 24 г. Екатеринбург
20
30
Екатеринбургский филиал ТФОМС
141
ГБУЗ СО ГБ ЗАТО Свободный
15
30
"Екатеринбург - РОСНО МС"
151
МАУ ГКБ № 40 г. Екатеринбург
20
30
ООО СМК "УГМК-Медицина"
142
ГБУЗ СО В.-Пышминская ЦГБ
15
30
ООО СМК "Урал - Рецепт М"
152
ГБУЗ СО Арамильская ГБ
15
30
ООО СМК "УГМК-Медицина"
143
ГБУЗ СО Режевская СП

20
Филиал ООО СК "Ингосстрах-М"
153
ГБУЗ СО Березовская ЦГБ
15
30
ООО СМК "Астра-Металл"
144
ГБУЗ СО Бисертская ГБ
15
30
Красноуфимский филиал ТФОМС
154
ЗАО МНТК "Микрохирургия глаза"
20
30
Екатеринбургский филиал ТФОМС
145
ГБУЗ СО Нижнесергинская ЦРБ
15
30
Красноуфимский филиал ТФОМС
155
ФГБУ УНИИ Травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина
20
30
ООО СМК "УГМК-Медицина"
146
ФГБУ "Уральский НИИ ОММ"
20
30
ЗАО СМК "АСК-Мед"
156
ООО "Стоматологическая клиника г. Березовского"

20
ООО СМК "Астра-Металл"
157
ГБУЗ СО "Свердловский областной кожно-венерологический диспансер"
15
20
ООО СМК "УГМК-Медицина"





(п. 157 введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 25.11.2014
№ 480)
158
ГБУЗ СО "Городская инфекционная больница" г. Н. Тагил
15
20
Филиал "Екатеринбург-РОСНО МС" ОАО "РОСНО-МС"





(п. 158 введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 25.11.2014
№ 480)
159
КБУЗ СО "Горноуральская районная больница"
15
20
Филиал "Екатеринбург-РОСНО МС" ОАО "РОСНО-МС"





(п. 159 введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 25.11.2014
№ 480)
160
МБУ "ЦГБ 3 20" г. Екатеринбург
15
20
Екатеринбургский филиал ОАО "СК "СОГАЗ-Мед"





(п. 160 введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 25.11.2014
№ 480)










ИТОГО: 6025 чел.
КСС: 1805 чел.
АПП: 4220 чел.





Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
Свердловской области
от 19 марта 2014 г. № 98

АНКЕТА
ПАЦИЕНТА СТАЦИОНАРА (КРУГЛОСУТОЧНОГО/ДНЕВНОГО)
(нужное подчеркнуть)
______________________________________ ________
(наименование медицинской организации) (код МО)

Прочитайте внимательно вопросы анкеты.
К большинству из них предложены возможные варианты ответов.
Номера подходящих Вам ответов обведите.
Если Ваше мнение предусмотреть не удалось,
впишите его в оставленное для этого место.
Анкета анонимная, подписывать ее не нужно.

Спасибо!

1. Укажите Ваш пол:
1. Мужской
2. Женский
2. Укажите Ваш возраст:
1. С 14 до 17 лет 3. От 26 до 35 лет 5. От 46 до 60 лет
2. С 18 до 25 лет 4. От 36 до 45 лет 6. Старше 60 лет
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
2. Работаете ли Вы?
1. Да
2. Нет
4. Укажите возраст госпитализированного ребенка (для тех, кто находится в
стационаре с ребенком):
1. От 0 до 1 года
2. От 1 года до 4-х лет
1. От 5 до 9 лет
2. Старше 10 лет
5. Вы госпитализированы ...?
1. В плановом порядке по направлению врача из поликлиники
2. В экстренном/неотложном порядке, по скорой помощи (неотложная
помощь)
3. Самообращение в приемный покой стационара без направления из
поликлиники
6. Укажите, какая была длительность ожидания госпитализации?
1. До 1 месяца
2. Более 1 месяца
7. Приходилось ли Вам приобретать лекарственные препараты для лечения в
стационаре?
1. Нет
2. Да (укажите какие) _________________________________________________
8. Приходилось ли Вам приобретать какие-либо расходные материалы, изделия
медицинского назначения во время пребывания в стационаре?
1. Нет
2. Да (укажите какие) _________________________________________________
9. Приходилось ли Вам оплачивать какие-либо диагностические исследования
во время пребывания в стационаре?
1. Нет
2. Да (укажите какие) _________________________________________________
10 - 17. Удовлетворены ли Вы объемом, доступностью и качеством медицинской
помощи в данном стационаре?
Дайте ответ по каждой строке таблицы.

N

Удовлетворен
Не удовлетворен
Больше удовлетворен, чем не удовлетворен
Удовлетворен не в полной мере
Затрудняюсь ответить
10
Сроком ожидания госпитализации





11
Бесплатным обеспечением лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, расходными материалами





12
Оснащенностью лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием





13
Качеством питания





14
Отношением к Вам медицинского персонала





15
Информированием Вас лечащим врачом о состоянии Вашего здоровья, заболевании, возможных последствиях (осложнениях), проводимом лечении





16
Состоянием помещений медицинского учреждения (внешний вид, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима и т.п.)





17
Удовлетворены ли Вы результатами оказания Вам медицинской помощи в данном медицинском учреждении в целом?






Спасибо за участие в исследовании!
____________________________________________
(указать наименование СМО, филиала ТФОМС,
проводивших опрос)





Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
Свердловской области
от 19 марта 2014 г. № 98

АНКЕТА
ПАЦИЕНТА ПОЛИКЛИНИКИ _____________________ _____

Прочитайте внимательно вопросы анкеты. К большинству из них предложены
возможные варианты ответов. Номера подходящих Вам ответов обведите. Если
Ваше мнение предусмотреть не удалось, впишите его в оставленное для этого
место.

Анкета анонимная, подписывать ее не нужно

Спасибо!

1. Укажите Ваш пол:
1. Мужской 2. Женский
2. Укажите Ваш возраст:
1. С 14 до 17 лет 3. От 26 до 35 лет 5. От 46 до 60 лет
2. С 18 до 25 лет 4. От 36 до 45 лет 6. Старше 60 лет
3. Работаете ли Вы?
1. Да
2. Нет
4. Укажите возраст ребенка, с которым Вы пришли в поликлинику.
1. От 0 до 1 года
2. От 1 года до 4-х лет
3. От 5 до 9 лет
4. Старше 10 лет
5. Как Вы записались на прием к врачу?
1. По телефону - переходите к вопросу № 6
2. В поликлинике, в регистратуре - переходите к вопросу № 7
3. Через Интернет - переходите к вопросу № 7
6. Если Вы записываетесь в поликлинику по телефону, то насколько быстро у
Вас получается дозвониться в регистратуру?
1. С первого раза (практически сразу же после первого звонка)
2. Дозваниваюсь обычно в течение 5 - 10 минут
3. Приходится тратить до 30 минут
4. Больше 30 минут
7. Цель Вашего посещения поликлиники?
1. Получение справки (выписки из амбулаторной карты, выписки рецепта,
оформление санаторно-курортной карты, получение талона на детское питание и
т.д.)
2. Заболевание, травма (в т.ч. получение лечебных услуг,
лабораторно-диагностических исследований, физ. процедур и т.д.)
3. Профилактический осмотр, проведение прививок
4. Диспансеризация
5. Медосмотр для получения водительского удостоверения, справки на
ношение оружия и т.п.
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.
------------------------------------------------------------------
4. Иное (напишите) ____________________________________________________
8. Время ожидания приема врача? (выбрать вариант ответа)
1. До 1 часа 2. Более 1 часа 3. Иное (напишите) _______________
9 - 17. Удовлетворены ли Вы объемом, доступностью и качеством медицинской
помощи в данном медицинском учреждении?
Дайте ответ по каждой строке таблицы.

N

1. Удовлетворен
2. Не удовлетворен
3. Больше удовлетворен, чем не удовлетворен
4. Удовлетворен не в полной мере
5. Затрудняюсь ответить
9
Длительностью ожидания в регистратуре





10
Длительностью ожидания на прием к врачу





11
Длительностью ожидания при записи на лабораторные и инструментальные исследования





12
Доступностью врачей-специалистов





13
Технической оснащенностью





14
Отношением медицинского персонала





15
Состоянием помещений медицинского учреждения (внешний вид, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима и т.п.)





16
Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи в данном медицинском учреждении?






17. Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при проведении обследования и лечения в данной поликлинике?
1. Нет, не приходилось.
2. Да, иногда приходилось через кассу и договор.
3. Да, приходилось без кассы и договора.
ВНИМАНИЕ! На вопросы 18 - 21 отвечают только те, кому назначались лабораторно-диагностические исследования и (или) консультации врачей-специалистов.
18 - 20. Сколько времени составил период ожидания назначенных исследований, консультаций, процедур?

N
Что назначалось
Продолжительность ожидания
18
Лабораторные исследования




19
Консультации врача-специалиста




20
Диагностические инструментальные исследования, в т.ч. функциональной и лучевой диагностики





21. В случае направления для проведения лабораторно-диагностических исследований или консультации врача-специалиста приходилось ли Вам оплачивать эти услуги?

Услуга
Приходилось ли оплачивать услугу?
Лабораторно-диагностические исследования


Консультация врача-специалиста



Спасибо за участие в исследовании!
_____________________________________________
(указать наименование СМО, филиала ТФОМС,
проводившего опрос)


------------------------------------------------------------------