ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 25 августа 2014 г. № 331

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В "РЕГЛАМЕНТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ОМС ПРИ ВЫДАЧЕ
ПОЛИСОВ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ",
УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ТФОМС ОТ 31.01.2012 № 32

В целях обеспечения прав граждан при реализации Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", в связи с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.06.2013 № 396н в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, приказываю:
1. Внести в "Регламент взаимодействия участников ОМС при выдаче полисов ОМС на территории Свердловской области", утвержденный Приказом ТФОМС Свердловской области от 31.01.2012 № 32, изменение, изложив форму "Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации" в новой редакции (прилагается).
2. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций руководствоваться настоящим Приказом.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Бахлыкова А.Ю.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН





"Форма К Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 25 августа 2014 г. № 331

Приложение № 1
к Регламенту

В _______________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
адрес ___________________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ <1>

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком "V"):

1) выбором страховой медицинской организации;

2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом
замены один раз в течение календарного года;
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места
жительства;
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением
действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования;
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное
подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного
медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

1) в форме бумажного бланка;

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3) в составе универсальной электронной карты гражданина;

4) отказ от получения полиса.


Номер полиса <2>: Отсутствует <3>


С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
__________________________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия <4> _____________________________________________________.
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.1.1. Фамилия <5> _______________________________________________________.
(указывается фамилия, предшествующая указанной в п. 1.1)
1.2. Имя _____________________________________________________________.
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.2.1. Имя <5> ___________________________________________________________.
(указывается имя, предшествующее указанному в п. 1.2)
1.3. Отчество (при наличии) __________________________________________.
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.3.1. Отчество (при наличии) <5> ________________________________________.
(указывается отчество, предшествующее
указанному в п. 1.3)

1.4. Пол: муж. жен. (нужное отметить знаком "V").

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

1) работающий гражданин Российской Федерации;

2) работающий, постоянно проживающий в Российской Федерации
иностранный гражданин;
3) работающий, временно проживающий в Российской Федерации иностранный
гражданин;
4) работающее лицо без гражданства;

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии
с Федеральным законом "О беженцах";
6) неработающий гражданин Российской Федерации;

7) неработающий, постоянно проживающий в Российской Федерации
иностранный гражданин;
8) неработающий, временно проживающий в Российской Федерации
иностранный гражданин;
9) неработающее лицо без гражданства;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи
высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом
от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом <6>
______________________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения: __________________________________________________.
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Место рождения: _________________________________________________.
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность _________________________.
1.8.1. Вид документа, удостоверяющего личность <7> _______________________
__________________________________________________________________________.
(указывается вид документа, удостоверяющего личность,
предшествующего указанному в п. 1.8)
1.9. Серия ___________________ Номер _________________________________.
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
1.9.1. Серия <7> ________________. 1.9. Номер <7> ________________________.
(указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность,
указанного п. 1.8.1)
1.10. Кем выдан ______________________________________________________.
1.11. Дата выдачи ____________________________________________________.
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
1.10.1. Дата выдачи <7> __________________________________________________.
(указывается дата выдачи документа, удостоверяющего
личность, указанного п. 1.8.1)
1.12. Дата окончания действия документа <8> _________________________.
1.13. Гражданство: ___________________________________________________.
(название государства; лицо без гражданства)
1.14. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <9>:

а) почтовый индекс ;

б) субъект Российской Федерации ______________________________________;
(республика, край, область, округ)
в) район _______________________; г) город ___________________________;
д) населенный пункт __________________________________________________;
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _________________________________;
ж) № дома (владения) ____; з) корпус (строение) ____; и) квартира ____;
к) дата регистрации по месту жительства ______________________________;

лицо без определенного места жительства <10>.

1.15. Адрес места пребывания <11> (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс ;

б) субъект Российской Федерации ______________________________________;
(республика, край, область, округ)
в) район _______________________; г) город ___________________________;
д) населенный пункт __________________________________________________;
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _________________________________;
ж) № дома (владения) ____; з) корпус (строение) ____; и) квартира ____.
1.16. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации <12>:
а) вид документа _____________________________________________________;
б) серия _________________________; в) номер _________________________;
г) кем и когда выдан _________________________________________________.
1.17. Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории
Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с _____________________ по _____________________.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.18. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________.
(при наличии)
1.19. Контактная информация:
1.19.1. Телефон (с кодом): домашний _____________, служебный _____________.
1.19.2. Адрес электронной почты __________________________________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица <13>

2.1. Фамилия _________________________________________________________.
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2. Имя _____________________________________________________________.
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3. Отчество ________________________________________________________.
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к
застрахованному лицу, мать отец иное (нужное отметить
сведения о котором знаком "V")
указаны в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность _________________________.
2.6. Серия ______________________. 2.7. Номер ________________________.
2.8. Кем выдан _______________________________________________________.
2.9. Дата выдачи _____________________________________________________.
2.10. Дата окончания действия документа <14> _________________________.
2.11. Контактный телефон: код ____ домашний ________, служебный ______.
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

_________________________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи
его представителя <15>

Дата: _____________________
(число, месяц, год)

4. Согласие на обработку биометрических персональных данных (цифровой
фотографии, цифрового изображения собственноручной подписи) <16>.

Даю согласие страховой медицинской организации и ТФОМС Свердловской
области, расположенному по адресу: г. Екатеринбург, ул. Московская, 54, на
обработку моих биометрических персональных данных (включая передачу их
третьим лицам) методами, обеспечивающими безопасность данных, если это не
противоречит действующему законодательству.

_________________________________________________________________
Подпись застрахованного лица Расшифровка подписи

Заявление принял: ________________________ ____________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))

Заявление заверил: _______________________ ____________________________
(подпись руководителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала)) <17>

Выдано временное свидетельство № _____________________

Дата: _____________________ М.П.
(число, месяц, год)
_________________________________________________________________
Подпись застрахованного лица/Расшифровка подписи

--------------------------------
<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
<4> При отсутствии фамилии, имени или отчества в документе, удостоверяющем личность, в соответствующей графе ставится прочерк.
<5> Обязательно для заполнения.
<6> Поле, обязательное для заполнения.
<7> Рекомендовано к заполнению при осуществлении выбора СМО гражданином РФ в возрасте старше 14 лет.
<8> Не заполняется для свидетельства о рождении, выданного в РФ, свидетельства о рождении гражданина РФ, выданного не в РФ, паспорта гражданина РФ.
<9> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<10> Отмечается знаком "V".
<11> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
<12> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
<13> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
<14> Не заполняется для свидетельства о рождении, выданного в РФ, свидетельства о рождении гражданина РФ, выданного не в РФ, паспорта гражданина РФ.
<15> Нужное подчеркнуть.
<16> Заполняется в случае, если гражданину выдается полис ОМС в форме пластиковой карты с электронным носителем.
<17> В случае если представитель страховой медицинской организации (филиала) имеет соответствующую доверенность от руководителя страховой медицинской организации (филиала) на право заверения заявления, то подписание (заверение) он вправе осуществить лично."


------------------------------------------------------------------