ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 19 мая 2014 г. № 197

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПОВТОРНОГО)
ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов ТФОМС Свердловской области
от 31.07.2015 № 281, от 30.10.2015 № 397, от 18.11.2015 № 439)

В целях реализации Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - контроль) приказываю:
1. Утвердить:
1) регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного (приложение 1);
2) регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС (приложение 2).
2. Начальнику Управления информационно-технического обеспечения (УИТО) обеспечить:
1) в срок до 01.06.2014 доработку ПО А60 "Реестры счетов" на предмет загрузки результатов контроля, проведенного СМО, по форматам, утвержденным Приказом ТФОМС Свердловской области от 22.11.2013 № 461 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС Свердловской области и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи";
2) поэтапно, в срок до 01.09.2014 доработку ПО А62 "Экспертиза реестров счетов" на предмет автоматизированного отбора случаев на экспертизу, заведения результатов контроля (в том числе повторного), формирования выходных форм данных о результатах контроля (в том числе повторного) в соответствии с приложениями к Приказу.
3. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи:
1) при организации проведения контроля (в том числе повторного), оформления и учета его результатов руководствоваться регламентами, утвержденными настоящим Приказом;
2) при наличии возможности осуществлять обмен документами с другими участниками ОМС в электронном виде по защищенным каналам связи с использованием электронной подписи;
3) обеспечить организационно-методическую помощь межмуниципальным филиалам ТФОМС Свердловской области и страховым медицинским организациям при проведении контроля.
4. Начальнику отдела финансовых расчетов в системе ОМС:
1) при оформлении и учете финансовых результатов контроля (в том числе повторного) руководствоваться регламентами, утвержденными настоящим Приказом;
2) при наличии возможности осуществлять обмен документами с другими участниками ОМС в электронном виде по защищенным каналам связи с использованием электронной подписи.
5. Начальнику Управления бухгалтерского учета и отчетности обеспечить:
1) отражение финансовых результатов контроля (в том числе повторного) с учетом регламентов взаимодействия, утвержденных настоящим Приказом, согласно поступившим документам;
2) хранение оригиналов документов о финансовых результатах контроля (в том числе повторного).
6. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:
1) при проведении, оформлении и учете результатов контроля (в том числе повторного) руководствоваться регламентами, утвержденными настоящим Приказом;
2) при наличии возможности осуществлять обмен документами с другими участниками ОМС в электронном виде по защищенным каналам связи с использованием электронной подписи;
3) довести настоящий Приказ до сведения руководителей медицинских организаций, работающих в системе ОМС Свердловской области.
7. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:
1) при проведении, оформлении и учете результатов контроля по случаям медицинской помощи, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "январь 2014 года", руководствоваться регламентом, утвержденным настоящим Приказом;
2) при наличии возможности осуществлять обмен документами с другими участниками ОМС в электронном виде по защищенным каналам связи с использованием электронной подписи.
8. Рекомендовать руководителям медицинских организаций, работающих в системе ОМС Свердловской области:
1) при взаимодействии со страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Свердловской области в рамках осуществления контроля (в том числе повторного) руководствоваться регламентами, утвержденными настоящим Приказом;
2) при наличии возможности осуществлять обмен документами с другими участниками ОМС в электронном виде по защищенным каналам связи с использованием электронной подписи.
9. Признать утратившими силу Приказы ТФОМС Свердловской области от 11.09.2013 № 345 "Об утверждении форм результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводимого ТФОМС Свердловской области", от 12.04.2011 № 103 "О поэтапном переходе к реализации Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230", от 21.03.2012 № 100 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной гражданам РФ за пределами территории страхования" (в ред. от 01.06.2012 № 212), от 25.10.2013 № 416 "О внесении изменений в Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, утвержденный Приказом ТФОМС от 21.03.2012 № 100".
10. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН





Приложение 1
к Приказу ТФОМС
от 19 мая 2014 г. № 197

РЕГЛАМЕНТ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ОМС
ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ КОНТРОЛЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПОВТОРНОГО
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов ТФОМС Свердловской области
от 31.07.2015 № 281, от 30.10.2015 № 397, от 18.11.2015 № 439)

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Приказ ФФОМС - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Порядок - Порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.
ТФОМС - ТФОМС Свердловской области.
МО - медицинская организация.
СМО - страховая медицинская организация.
МЭК - медико-экономический контроль.
МЭЭ - медико-экономическая экспертиза.
ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

1. В течение 5 рабочих дней с даты запроса, полученного в письменной форме или по защищенному каналу связи ViPNet "Деловая почта", предоставляет первичную медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию в СМО или в ТФОМС для проведения контроля, в том числе повторного, прикладывая, при необходимости, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением. При невозможности представления конфиденциальной документации непосредственно в отдел по защите информации ТФОМС МО передает ее в межмуниципальные филиалы ТФОМС с соблюдением установленных законодательством требований.

Примечание: в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и защите информации" оборот медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты и иные документы, содержащие персональные данные или врачебную тайну и т.д.) производится при наличии сопроводительного письма, оформленного в соответствии с ГОСТ Р 6.30-2003, в котором указывается номер истории болезни, амбулаторной карты, а также при отсутствии нумерации на медицинской документации - фамилия и инициалы пациента. Передача и получение медицинской документации производится при наличии распорядительного документа юридического лица (доверенность, приказ) на право передачи документов, содержащих конфиденциальную информацию, и документа, подтверждающего личность получателя (паспорт, водительское удостоверение, служебное удостоверение).
2. На основании уведомления (приказа), полученного в письменной форме или посредством ViPNet "Деловая почта" от СМО/ТФОМС, при проведении очной экспертизы предоставляет эксперту(-ам) качества медицинской помощи (специалистам СМО или ТФОМС) возможность обхода подразделений МО.
3. Акты/реестры актов рассматриваются МО в соответствии с Порядком с даты их получения в сроки:
- при первичном контроле - в течение 15 рабочих дней;
- при повторном контроле - в течение 20 рабочих дней.
4. Акты/реестры актов подписываются (вне зависимости от наличия согласия/несогласия с результатами контроля) руководителем МО или лицом, уполномоченным руководителем МО, с указанием даты ознакомления, заверяются печатью и вторые экземпляры возвращаются организации, проводившей контроль (СМО или ТФОМС). Дата направления актов/реестров актов в МО является контрольной датой, от которой идет отсчет срока, необходимого МО для их рассмотрения.
5. При несогласии с результатами первичного контроля направляет в СМО подписанные акты/реестры актов с протоколом разногласий. При невозможности урегулирования разногласий со СМО в двустороннем порядке направляет в ТФОМС претензию (протокол разногласий) по установленной Порядком форме с приложением необходимых документов. Информирует СМО в письменном виде или посредством ViPNet "Деловая почта" о наличии неурегулированных разногласий (с указанием количества случаев с разногласиями, номеров и дат счетов на оплату медицинской помощи, включающих случаи с разногласиями, номеров и дат актов/реестров актов контроля СМО, включающих случаи с разногласиями) и о направлении претензии в ТФОМС. Претензия не подлежит рассмотрению в ТФОМС при несоблюдении сроков ее подачи или при непредставлении необходимой для ее рассмотрения медицинской документации.
6. При несогласии с результатами повторного контроля ТФОМС не позднее 10 рабочих дней с даты получения направляет подписанные акты с протоколом разногласий в ТФОМС.
7. При наличии отклоненных от оплаты по результатам МЭК позиций реестра счета вправе при условии исправления выявленных нарушений не позднее 25 рабочих дней с даты получения актов/реестров актов представить данные случаи к оплате в реестре медицинской помощи за следующий отчетный период.
8. В течение 10 рабочих дней с даты получения "Претензии к МО" от ТФОМС по результатам повторного контроля возвращает в бюджет ТФОМС необоснованно полученную за медицинскую помощь сумму, указанную в претензии на основании акта повторного контроля, и направляет уведомление об исполнении по претензии (с приложением копии платежных поручений) в межмуниципальный филиал ТФОМС.
9. По результатам повторного контроля ТФОМС, выявившего необоснованно удержанные СМО по результатам контроля суммы, а также необоснованно уплаченные штрафы, требует от СМО их возврата в МО. При неисполнении СМО обязательств по возврату в очередной платеж необоснованно удержанных по результатам контроля средств в МО в письменном виде информирует ТФОМС.

СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

10. На основании представленного МО реестра счета проводит МЭК (при необходимости - МЭЭ) в соответствии с Порядком, оформляя результаты актами по установленным формам.
11. В течение месяца, следующего за отчетным, организует проведение целевой МЭЭ и ЭКМП, плановой МЭЭ и ЭКМП (в том числе на основании результатов проведенного МЭК) по случаям, представленным на оплату в реестре счета за отчетный месяц, в том числе используя справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (приложение 1 к настоящему Регламенту). Плановая МЭЭ также проводится в случаях поступления протокола разногласий от МО по результатам проведенного МЭК.
В иных случаях (жалобы, тематические экспертизы и т.п.), определенных Порядком, сроки проведения контроля с момента предоставления реестра счета на оплату могут быть изменены в соответствии с Порядком.
12. МЭЭ проводится в срок не более 15 рабочих дней, ЭКМП - в срок не более 25 рабочих дней с даты получения медицинской документации (в исключительных случаях возможно продление сроков с уведомлением МО, но не более чем на 10 рабочих дней).
13. По результатам проведенного МЭК, оформленным актами, возможно только уменьшение суммы счета, представленного к оплате за отчетный период.
После получения подписанных актов/реестров актов от МО до момента окончательного расчета с МО за отчетный период уменьшает сумму счета на сумму выявленных нарушений. В иных случаях - уменьшает последующие платежи по счетам МО на сумму выявленных нарушений. При предъявлении к МО штрафа оформляет его по форме "Предписание к медицинской организации об уплате штрафа" (приложение 3 к настоящему Регламенту).
14. Включает в данные о результатах проведенного контроля, передаваемые в ТФОМС в порядке информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, случаи без нарушений и случаи с выявленными нарушениями при условии формирования документа на финансовое удержание (по каждому случаю медицинской помощи с выявленными нарушениями) с отражением реквизитов документа в сведениях о результатах экспертизы СМО, передаваемых в ТФОМС в порядке информационного взаимодействия, в соответствии с Приказом ТФОМС от 22.11.2013 № 461 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи". При фактическом удержании суммы по результатам контроля СМО отражает этот факт соответствующим образом в финансовой системе ТФОМС Свердловской области.
(п. 14 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 31.07.2015 № 281)
15. Ведет учет случаев с неурегулированными разногласиями по результатам контроля на основании уведомлений, полученных от МО.
16. Производит изменение суммы оплаты спорных случаев с учетом результатов реэкспертизы ТФОМС (решение ТФОМС) в период окончательного расчета с МО за отчетный период, но не позднее 30 рабочих дней с даты получения решения ТФОМС.
17. При отсутствии счета от МО или в случае превышения суммы, подлежащей удержанию за нарушения, выявленные при проведении контроля, над суммой счета на оплату медицинской помощи требует от МО возврата суммы в СМО.
18. По результатам проведенного контроля формирует отчет (нарастающим итогом) по форме № ПГ, утвержденной Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145, и представляет его в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в утвержденные приказом ТФОМС сроки.
19. По запросу ТФОМС, полученному в том числе по защищенному каналу ViPNet "Деловая почта", в течение 5 рабочих дней предоставляет в ТФОМС через отдел по защите информации ТФОМС заверенные копии актов МЭК, МЭЭ и ЭКМП, необходимые для проведения повторного контроля. Оборот документов, содержащих конфиденциальную информацию, осуществляется с участием специалистов отдела по защите информации ТФОМС.
20. В течение 20 рабочих дней с даты получения рассматривает результаты повторного контроля ТФОМС, оформленные актами. Акты подписываются руководителем СМО или лицом, уполномоченным руководителем СМО, с указанием даты ознакомления и заверяются печатью СМО.
21. В случае несогласия с результатами повторного контроля не позднее 10 рабочих дней с даты получения направляет подписанные акты с протоколом разногласий в ТФОМС.
22. В течение 10 рабочих дней с даты получения из ТФОМС "Претензии к СМО" (форма с приложениями - приложение 4 к настоящему Регламенту) по результатам повторного контроля за счет собственных средств перечисляет в бюджет ТФОМС сумму финансовых санкций за нарушения договора о финансовом обеспечении ОМС, установленные при проведении повторного контроля, и направляет уведомление об исполнении в ТФОМС.
23. При проведении очередного платежа, следующего по дате за датой получения претензии ТФОМС по результатам повторного контроля, возвращает в МО:
- необоснованно удержанные по результатам контроля средства;
- сумму штрафа, поступившего от МО.
Восстановление средств должно быть произведено пропорционально произведенному ранее удержанию (уплате штрафа).

ОТДЕЛ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ
И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ТФОМС

24. Организует проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП в порядке обжалования МО заключения СМО по результатам контроля, оформляя их результаты решением ТФОМС.
25. Организует проведение повторного контроля по случаям, направленным межмуниципальным филиалом ТФОМС для ЭКМП.
26. Организует проведение повторной ЭКМП в рамках тематических экспертиз на основании приказов ТФОМС.
27. Организует проведение повторной МЭЭ и/или ЭКМП в рамках комплексной проверки СМО в соответствии с приказом ТФОМС.
28. Принимает участие в проведении внеплановой тематической проверки (в том числе в составе проверки КРУ) в связи с истечением срока исполнения СМО требований ТФОМС об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), в том числе организует предоставление копий актов повторного контроля ТФОМС, содержащих сведения о фактах необоснованного применения санкций к МО по результатам проведенного СМО контроля.
29. Организует коллегиальное рассмотрение сложных случаев, в том числе при отсутствии согласия МО и/или СМО с результатами контроля (в том числе повторного). При сомнении в обоснованности и/или достоверности экспертного заключения организует повторный контроль с привлечением другого(-их) эксперта(-ов) качества медицинской помощи.
30. Направляет служебную записку с приложением сводной информации о результатах повторного контроля ТФОМС (приложения 9, 10 к формам данных о результатах контроля, в том числе повторного) на основании данных, полученных от межмуниципальных филиалов ТФОМС, и копии актов реэкспертизы (без приложений, содержащих персональные данные) в отдел финансовых расчетов для оформления претензий к СМО.
31. По результатам контроля, в том числе повторного, организованного и/или проведенного специалистами отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи, со служебной запиской направляет в межмуниципальные филиалы ТФОМС копии актов для оформления претензий к МО.
32. Оказывает организационно-методическую помощь специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС при проведении повторного контроля и оформлении его результатов актами по формам, установленным Приказом ФФОМС, в соответствии с приложениями к настоящему Регламенту.
33. Осуществляет мониторинг результатов повторного контроля ТФОМС и проводит анализ данных в разрезе МО, СМО, профилей, нозологии и т.п., в том числе с использованием функций ИАС (приложение 6 к настоящему Регламенту).
34. По результатам проведенного контроля формирует отчет (нарастающим итогом) по форме № ПГ, утвержденной Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145.
35. Информирует директора ТФОМС о результатах повторного контроля с выявленными нарушениями, допущенными СМО и сопровождающимися необоснованным снятием с МО денежных средств по результатам проведения контроля.
36. Оборот первичной медицинской и экспертной документации, содержащей персональные данные, осуществляется с участием специалистов отдела по защите информации ТФОМС.

МЕЖМУНИЦИПАЛЬНЫЙ ФИЛИАЛ ТФОМС

37. Проводит повторный МЭК реестров счетов медицинской помощи по основаниям, предусмотренным настоящим Приказом и другими распорядительными документами ТФОМС. В случаях поступления протокола разногласий от МО по результатам проведенного повторного МЭК проводится плановая МЭЭ.
38. В рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в ежеквартальном режиме проводит повторную МЭЭ в объеме и порядке, установленном приказом директора ТФОМС.
39. Направляет оформленные актами результаты повторного контроля ТФОМС на рассмотрение МО и СМО не позднее 20 рабочих дней с даты оформления (окончания проверки).
40. По итогам квартала в срок не позднее 20 рабочих дней месяца, следующего за кварталом (периодом проверки), направляет в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи информацию о результатах повторного контроля ТФОМС в бумажном и электронном виде (приложения 9, 10 к формам данных о результатах контроля, в том числе повторного) и копии актов повторного контроля (без приложений, содержащих персональные данные), включая в отчет все случаи с выявленными нарушениями, рассмотренные МО и СМО в установленном порядке, при отсутствии неурегулированных разногласий. Случаи с разногласиями, не урегулированными в определенный срок, включаются в отчет за последующие периоды после их урегулирования.
41. По результатам повторного контроля при отсутствии неурегулированных разногласий формирует по установленной форме "Претензию к медицинской организации" в разрезе СМО (приложение 5 к настоящему Регламенту) и направляет ее в МО.
(п. 41 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 31.07.2015 № 281)
42. По результатам контроля, в том числе повторного, проведенного специалистами отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи, на основании служебной записки с приложением копий актов формирует по установленной форме "Претензию к медицинской организации" и направляет ее в МО.
43. Направляет по электронной почте скан-копии претензий с отметкой о получении МО в Управление бухгалтерского учета и отчетности не позднее 16 часов дня, следующего за датой отметки о получении претензии МО, для размещения информации в Государственной информационной системе о государственных и муниципальных платежах (далее - ГИС ГМП).
44. После получения уведомлений от МО об исполнении по претензиям направляет вторые экземпляры претензий с приложением копий платежных поручений в отдел финансовых расчетов; информацию об исполненных требованиях ТФОМС по возврату необоснованно полученных МО средств (с указанием реквизитов претензий и документов - оснований для проведения контроля) отражает в таблице совместного использования "Отчет по претензиям к МО" в разделе "Мониторинг претензий к МО" на Деловом портале ТФОМС. В случае неисполнения МО претензии в установленный срок направляет в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС служебную записку в срок до 5 числа месяца, следующего за кварталом, в разрезе СМО и МО с приложением претензии и копий актов реэкспертизы.
(п. 44 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 31.07.2015 № 281)
45. Оборот медицинской документации, содержащей конфиденциальные данные, между межмуниципальными филиалами ТФОМС и дирекцией ТФОМС осуществляется через отдел по защите информации ТФОМС в соответствии с правилами, описанными в пункте 1 настоящего Регламента.
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 31.07.2015 № 281)

ОТДЕЛ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ

46. На основании полученной от отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи по результатам повторного контроля служебной записки с приложением сводной информации о результатах повторного контроля ТФОМС (приложения 9, 10 к формам данных о результатах контроля, в том числе повторного) оформляет "Претензии к СМО" (приложение 3 к настоящему Регламенту) и направляет их в СМО.
47. Направляет по электронной почте скан-копии претензий СМО в Управление бухгалтерского учета и отчетности не позднее 16 часов дня, следующего за датой подписания претензии СМО директором ТФОМС, для размещения информации в Государственной информационной системе о государственных и муниципальных платежах (далее - ГИС ГМП). Отражает в финансовой системе ТФОМС суммы, поступившие от МО и СМО в рамках исполнения претензий по результатам повторного контроля ТФОМС.
48. Осуществляет мониторинг отражения страховыми медицинскими организациями информации о движении денежных средств, в том числе результатов контроля, в том числе повторного.
49. Передает информацию и документы о финансовых результатах повторного контроля (исполненные претензии к СМО и МО, копии платежных поручений) в управление бухгалтерского учета и отчетности.
50. При неисполнении в установленные сроки претензий в части уплаты финансовых санкций из собственных средств СМО по результатам контроля, в том числе повторного, информирует об этом директора ТФОМС служебной запиской.

УПРАВЛЕНИЕ БУХГАЛТЕРСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ


54. На основании поступивших от отдела финансовых расчетов в системе ОМС финансовых распоряжений осуществляет платежи в адрес МО и СМО с учетом сумм, не подлежащих оплате по результатам контроля, в том числе повторного.
55. Ведет бухгалтерский учет расчетов по претензиям между ТФОМС, МО и СМО и расчетов по предъявленным санкциям, передает информацию о начислении доходов в ГИС ГМП.
56. Обеспечивает сохранность поступивших претензий в течение 3 лет с момента их принятия к учету.





Приложение 1
к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного

СПРАВОЧНИК
РЕКОМЕНДУЕМЫХ КРИТЕРИЕВ ОТБОРА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПОВТОРНОГО)
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов ТФОМС Свердловской области
от 31.07.2015 № 281, от 30.10.2015 № 397, от 18.11.2015 № 439)

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ МЭК
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 30.10.2015 № 397)

2014 год
с 2015 года
Код этапа (МЭК-1; МЭЭ-2; ЭКМП-3)
Код повода
Наименование
Алгоритм отклонения/отбора случаев
Код вида экспертизы (1 - целевая; 2 - плановая)
Условия оказания (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - АПП; 4 - СМП)
Код типа экспертизы (1 - первичная; 2 - повторная)
Код дефекта
Наименование дефекта
Причина разрешения МО повторного предъявления данных о случае оказания МП
1
1
1-МЭК
11
Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь
Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи
2 - плановая
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно; 4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная
5.2.2
включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.), если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации
1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1
1
1-МЭК
14
Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах одной МО
Отклоняется случай лечения одного пациента в АПП, предъявленный на оплату за один период оказания медицинской помощи с датами лечения "внутри" дат случая в стационаре. Исключения: 1) пересечения с датой поступления в стационар и выписки из стационара; 2) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 3) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения; 4) случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги:
- из раздела 301: A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)", A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование", A23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", A04.30.001.999 "УЗИ-экспертиза (селективная)"; A04.30.001 "Ультразвуковое исследование плода (экспертное)", A23.30.099.001 "КТ", A23.30.099.002 "КТ с контрастированием", A23.30.099.003 "МРТ", A23.30.099.004 "МРТ с контрастированием", A06.30.003.001 "Проведение компьютерных томографических исследований", A06.30.003.002 "Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием", A05.30.003 "Проведение магнитно-резонансных томографических исследований", A05.30.003.001 "Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием", B04.014.004.996 "Введение антирабического иммуноглобулина";
- из раздела 300: B01.001.003 и B01.001.004 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной первичный", B01.001.003.222 и B01.001.004.222 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный", B01.001.005 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной повторный"
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.5
включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
16
Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)
Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая. Примечание: случаем повтора не считать: 1) случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков)); 2) случаи оказания медицинской помощи по офтальмологии (КСГ из раздела 101, 201: 138, 139, 140, 141 (2015 год), 90, 90.1, 90.2, 92, 92.1, 92.2, 93, 93.1, 93.2, 93.3 (2014 год))
2 - плановая
1 - стационар; 2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.1
повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
16
Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)
Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача, закрывшего ТАП. Исключения: 1) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 2) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения; 3) случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги:
- из раздела 301: A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)", A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование", A23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", A04.30.001.999 "УЗИ-экспертиза (селективная)"; A04.30.001 "Ультразвуковое исследование плода (экспертное)", A23.30.099.001 "КТ", A23.30.099.002 "КТ с контрастированием", A23.30.099.003 "МРТ", A23.30.099.004 "МРТ с контрастированием", A06.30.003.001 "Проведение компьютерных томографических исследований", A06.30.003.002 "Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием", A05.30.003 "Проведение магнитно-резонансных томографических исследований", A05.30.003.001 "Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием", B04.014.004.996 "Введение антирабического иммуноглобулина";
- из раздела 300: B01.001.003 и B01.001.004 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной первичный", B01.001.003.222 и B01.001.004.222 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный", B01.001.005 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной повторный"
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.1
повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
17
Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)
Отклоняется случай с наименьшим идентификатором записи (RecID) при дублировании случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая, специальности лечащего врача случая. Исключения: 1) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 2) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения; 3) случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги:
- из раздела 301: A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)", A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование", A23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", A04.30.001.999 "УЗИ-экспертиза (селективная)"; A04.30.001 "Ультразвуковое исследование плода (экспертное)", A23.30.099.001 "КТ", A23.30.099.002 "КТ с контрастированием", A23.30.099.003 "МРТ", A23.30.099.004 "МРТ с контрастированием", A06.30.003.001 "Проведение компьютерных томографических исследований", A06.30.003.002 "Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием", A05.30.003 "Проведение магнитно-резонансных томографических исследований", A05.30.003.001 "Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием", B04.014.004.996 "Введение антирабического иммуноглобулина";
- из раздела 300: B01.001.003 и B01.001.004 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной первичный", B01.001.003.222 и B01.001.004.222 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный", B01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной повторный"
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.2
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
17
Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)
Отклоняется случай с наименьшим идентификатором записи (RecID) при дублировании случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая.
Примечание: случаем дублирования не считать: 1) случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков)); 2) случаи оказания медицинской помощи по офтальмологии (КСГ из раздела 101, 201: 138, 139, 140, 141 (2015 год), 90, 90.1, 90.2, 92, 92.1, 92.2, 93, 93.1, 93.2, 93.3 (2014 год))
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.2
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов
не подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
110
Представление к оплате случаев с кодами услуг из разделов 101 (КСГ) без кода услуг из раздела 104 из перечня медицинских услуг, формирующих случай на оплату по соответствующему коду КСГ
Отклоняются случаи с КСГ (раздел 101), предъявленные к оплате без услуги из раздела 104, формирующей случай на оплату по соответствующему коду КСГ
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
5.1.4
некорректное заполнение полей реестра счетов
3 - ошибки в данных о МП, подлежит повторному предъявлению
1
1
1-МЭК
117
Два случая профилактических осмотров, проведенные одному пациенту в течение года в одном МО
Отклоняются случаи с услугами в рамках стандартов профилактических осмотров, предъявленные повторно по одному пациенту в течение года после завершения первого случая профилактического осмотра с тем же кодом стандарта. Исключение: коды профилактических осмотров по стандартам 6443, 6446
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
5.7.1
повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
не подлежит повторному предъявлению
(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 18.11.2015 № 439)

СПРАВОЧНИК
РЕКОМЕНДУЕМЫХ КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ
(В Т.Ч. ПОВТОРНОГО). РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ МЭЭ, ЭКМП
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 18.11.2015 № 439)

Код этапа (МЭК-1; МЭЭ-2; ЭКМП-3)
Код повода для МЭЭ
Код повода для ЭКМП
Наименование
Алгоритм отклонения/отбора случаев
Код вида экспертизы (1 - целевая; 2 - плановая)
Условия оказания (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - АПП; 4 - СМП)
Код типа экспертизы (1 - первичная; 2 - повторная)
Целевая экспертиза
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
21
31
Срок лечения по КСГ менее чем 50% от средне сложившейся для данной КСГ длительности лечения
Случаи с длительностью госпитализации менее чем 50% от средней для данной КСГ длительности госпитализации, определяемой по реестрам медицинской помощи 1 раз в полугодие (утверждается распоряжением ТФОМС).
Исключения: случаи оказания ВМП, летальные случаи (результат лечения 105, 106), случаи лечения с предъявлением 2-х и более КСГ за одну госпитализацию, случаи с предъявлением КСГ, оплачиваемых в размере 100% независимо от длительности госпитализации (перечень этих КСГ устанавливается в Тарифном соглашении по ОМС), случаи перевода пациента из стационара в другое МО (результат лечения - 102 "Переведен в другое ЛПУ)
1 - целевая
1 - стационар, 2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
22
32
Срок лечения по КСГ более чем 50% от средне сложившейся для данной КСГ длительности лечения
Случаи с длительностью госпитализации более чем 50% от средней для данной КСГ длительности госпитализации, определяемой по реестрам медицинской помощи 1 раз в полугодие (утверждается распоряжением ТФОМС).
Исключения: случаи оказания ВМП, летальные случаи (результат лечения 105, 106), случаи лечения с предъявлением 2-х и более КСГ за одну госпитализацию, случаи с предъявлением КСГ, оплачиваемых в размере 100% независимо от длительности госпитализации (перечень этих КСГ устанавливается в Тарифном соглашении по ОМС), случаи перевода пациента из стационара в другое МО (результат лечения - 102 "Переведен в другое ЛПУ"), случаи госпитализаций по перечню КСГ, считающиеся сверхдлительными (перечень этих КСГ утверждается в Тарифном соглашении)
1 - целевая
1 - стационар, 2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
23
33
Повторная госпитализация по одному заболеванию в течение 90 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной МО)
Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: более одного случая за три месяца, период между концом первого случая и началом следующего случая - не более 90 дней, совпадение полного основного диагноза (включая знак после точки) и по одному профилю КСГ (КПГ). Исключения: случаи с основным диагнозом из классов МКБ: C, O, P
1 - целевая
1 - стационар, 2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
24
34
Повторный случай обращения по одному заболеванию к врачу одной специальности в течение 30 дней после завершения первого случая обращения (по реестрам одной МО)
Случаи лечения одного пациента в одной МО при условиях: полное совпадение основного заключительного диагноза по МКБ-10 (включая знак после точки), только обращения по поводу заболевания, начало случая с первичного посещения (в соответствии с утвержденным справочником), исход заболеваний - выздоровление (301), улучшение (303), совпадение специальности и кода врача, закрывшего ТАП, период между концом первого обращения и началом следующего обращения - не более 30 календарных дней.
Исключения: случаи стоматологической помощи (разделы 302, 303), стандарты диспансеризации и профилактических осмотров, посещения центров здоровья (коды стандартов 1942, 2942, 1941, 2941), услуг A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" и A18.30.001 "Перитонеальный диализ"), посещения беременных из раздела 300: B01.001.003 и B01.001.004 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной первичный", B01.001.003.222 и B01.001.004.222 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный", B01.001.005 "Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной повторный". Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год
1 - целевая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
25
35
Повторное обращение за оказанием СМП по поводу одного заболевания в течение одного дня (по реестрам одной МО)
Случаи медицинской помощи одному пациенту в одной МО по одному диагнозу по МКБ-10 (полное совпадение, включая знак после точки) при условии: более 1-го вызова в течение 2-х дней
1 - целевая
4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ
26

Жалобы на доступность медицинской помощи
Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая
1 - целевая
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная, 2 - повторная
3-ЭКМП

36
Жалобы застрахованных или их представителей на доступность и качество медицинской помощи
Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая
1 - целевая
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная, 2 - повторная
3-ЭКМП

332
Летальный исход
Отбираются в план-задание все случаи с результатом: умер (105), умер в приемном покое (106)
1 - целевая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
3-ЭКМП

332
Летальный исход
Отбираются в план-задание все случаи с результатом: умер (205), умер в приемном покое (206)
1 - целевая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
3-ЭКМП

332
Летальный исход
Все случаи обращений по поводу заболевания с результатом лечения: констатация факта смерти (313)
1 - целевая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
3-ЭКМП

332
Летальный исход
Отбираются в план-задание все случаи с результатом: смерть в присутствии бригады СМП (405), смерть в автомобиле СМП (406)
1 - целевая
4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная, 2 - повторная
3-ЭКМП

338
Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания
Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая
1 - целевая
1 - стационар, 2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
3-ЭКМП

339
Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей
Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая
1 - целевая
1 - стационар
1 - первичная
Экспертиза обоснованности применения коэффициентов сложности курации
2-МЭЭ
211

Обоснованность использования коэффициента сложности курации при предоставлении спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в стационарных условиях с ребенком старше 4-х лет - при наличии медицинских показаний (должна быть соответствующая запись в первичной медицинской документации)
Случаи медицинской помощи при условиях: возраст пациента 5 и более лет, указание кода услуги A13.30.006.999 "Обучение уходу за ребенком и пребывание в палате лица, осуществляющего уход". Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ
212

Обоснованность использования коэффициента сложности курации при предъявлении на оплату КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5 (с родоразрешением) с предшествующим лечением в отделении патологии беременности не менее 6 дней
Случаи лечения в отделении патологии беременности (КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3) (2015 год) не менее 6 дней (с даты госпитализации до даты родоразрешения) с последующим родоразрешением (КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5) (2015 год) с указанием одного из кодов медицинской услуги родоразрешения из раздела 104: B01.001.006 (ведение патологических родов врачом акушером-гинекологом), B01.001.009 (ведение физиологических родов врачом акушером-гинекологом), B02.001.002 (ведение физиологических родов акушеркой), A16.20.005 (кесарево сечение). Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
213
313
Обоснованность использования коэффициента сложности курации при оказании медицинской помощи новорожденному с патологией в родильных (акушерских) отделениях
Случаи медицинской помощи при условиях: КСГ 1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5 (2015 год) при указании в реестре услуги с кодом A25.30.999 "Оказание медицинской помощи при патологии у новорожденного" с диагнозами основного заболевания ребенка по МКБ-10 в соответствии с перечнем диагнозов основного заболевания по МКБ-10 у новорожденных в акушерских отделениях для применения коэффициента сложности курации пациента к родоразрешающим КСГ (1, 2, 2.1, 2.2, 3, 4, 5) (установлен в Тарифном соглашении по ОМС)
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
214
314
Обоснованность использования коэффициента сложности курации при применении искусственной вентиляции легких не менее 3-х суток (в совокупности)
Случаи медицинской помощи при условиях: предъявление к оплате в составе случая кода услуги - A16.09.011, раздел 104 в течение не менее 3-х суток (в совокупности) в период лечения пациента в отделении (палате) анестезиологии и реанимации (код услуги - B03.003.005 "Суточное наблюдение реанимационного пациента", раздел 105), за исключением случаев, отнесенных к следующим КСГ: 90.2, 91.1, 91.2, 92, 178.3, 178.4, 192 (при этом день поступления в отделение (палату) анестезиологии и реанимации, и день выбытия из отделения (палаты) анестезиологии и реанимации, считается одним днем). Коды услуг соответствуют утвержденным в Тарифном соглашении по ОМС на 2015 год
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
215
315
Обоснованность использования дополнительной оплаты сверхдлительных сроков госпитализации (более 30 дней, а также по перечню КСГ - более 45 дней), обусловленных медицинскими показаниями
Случаи медицинской помощи при условиях: 1) длительность госпитализации более 45 дней и код КСГ из перечня КСГ, срок госпитализации по которым считаются сверхдлительными более 45 дней (перечень КСГ установлен Тарифным соглашением); 2) длительность госпитализации более 30 дней и код КСГ, за исключением кодов КСГ из перечня КСГ, срок госпитализации по которым считаются сверхдлительными более 45 дней (перечень КСГ установлен Тарифным соглашением)
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
Тематическая экспертиза
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
27
37
Тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков
Отбираются в план-задание все случаи медицинской помощи по заданному признаку/признакам (возможные критерии выборки установлены в форме автоматизированного формирования задания для проведения МЭЭ, ЭКМП, являющейся приложением к настоящему Приказу)
2 - плановая
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП (вне медицинской ор
1 - первичная, 2 - повторная
Случаи дорогостоящих технологий лечения в стационаре и дневном стационаре
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
216
316
Случаи дорогостоящих технологий лечения в ДС: проведение иммунобиологической терапии (по соответствующим кодам КСГ)
Случаи оказания медицинской помощи по кодам КСГ 19.2; 22.2, 31.2, 154.3, 147.3, 176.2, 255.2; 80.3 (2015 год)
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
217
317
Случаи дорогостоящих технологий лечения в ДС: проведение химиотерапии при онкологических заболеваниях (по соответствующим кодам КСГ)
Случаи оказания медицинской помощи по кодам КСГ 35; 107; 36, 36.1, 36.2, 108; 109, 109.1, 109.2, 110 (2015 год)
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
218
318
Случаи оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в соответствии с приказами МЗ СО, регламентирующими оказание МП по профилю "медицинская реабилитация"
Случаи оказания медицинской помощи по КСГ 401.1, 401.2, 402.1, 402.2, 410, 411 (2015 год)
2 - плановая
1 - стационар, 2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
3-ЭКМП

340
Случаи оказания медицинской помощи пациенту в период одной госпитализации в двух и более отделениях стационара (одного и различных профилей) одного МО
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в одной МО при следующих условиях: предъявление к оплате двух и более услуг из разделов 101 (КСГ) и 106 (ВМП) одному пациенту в рамках одной госпитализации
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
3-ЭКМП

341
Случаи оказания высокотехнологичной помощи
Случаи оказания медицинской помощи по кодам методов ВМП (раздел 106)
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
Тематическая экспертиза в СМП
2-МЭЭ
219

Представления случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица
Случаи оказания медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца
2 - плановая
4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ
220

Случаи оказания медицинской помощи, не подлежащие финансированию из средств ОМС, при оказании СМП
Случаи оказания медицинской помощи с предъявлением кодов диагнозов по МКБ-10 из класса Z
2 - плановая
4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
221
321
Проведение тромболизиса при оказании СМП
Отбираются в план-задание случаи медицинской помощи с предъявлением кодов услуг (раздел 401): A11.12.003.999 "Внутривенное введение лекарственных препаратов (фибринолитических)" (2014 год) и A11.12.003.999.1, A11.12.003.999.2, A11.12.003.999.3, A11.12.003.999.4, A11.12.003.999.5, A11.12.003.999.6, A11.12.003.999.7 (2014, 2015 год)
2 - плановая
4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная, 2 - повторная
Тематическая экспертиза в АПП
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
222
322
Количество посещений одного пациента 3 и более за одну дату в отделение 2 уровня (консультативная поликлиника) с целью установления обоснованности "межкабинетных" консультаций
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту за одну дату в отделении 2 уровня количеством 3 и более посещений (по услугам из раздела 300, исключая услуги из разделов 302, 303)
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ
223

Посещения центров здоровья
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов центров здоровья (коды стандартов 2942, 1942, 2941, 1941)
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
224
324
Случаи диспансеризации ДС1 - Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДС1 - Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
225
325
Случаи диспансеризации ДС2 - Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДС2 - Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
226
326
Случаи диспансеризации ДВ1 - Диспансеризация определенных групп взрослого населения (1 этап)
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДВ1 - Диспансеризация определенных групп взрослого населения (1 этап)
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
227
327
Случаи диспансеризации ДВ2 - Диспансеризация определенных групп взрослого населения (2 этап)
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ДВ2 - Диспансеризация определенных групп взрослого населения (2 этап)
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
228
328
Профилактические осмотры ОН1 - Медицинские осмотры несовершеннолетних
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОН1 - Медицинские осмотры несовершеннолетних
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
229
329
Профилактические осмотры ОН2 - Медицинские осмотры несовершеннолетних при поступлении в образовательные учреждения (предварительные осмотры)
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОН2 - Медицинские осмотры несовершеннолетних при поступлении в образовательные учреждения (предварительные осмотры)
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
230
330
Профилактические осмотры ОН3 - Медицинские осмотры несовершеннолетних в период обучения в образовательных учреждениях (периодические осмотры)
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОН3 - Медицинские осмотры несовершеннолетних в период обучения в образовательных учреждениях (периодические осмотры)
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
231
331
Профилактические осмотры ОПВ - Профилактические медицинские осмотры взрослого населения
Случаи оказания медицинской помощи по услугам, предъявляемым в рамках стандартов: ОПВ - Профилактические медицинские осмотры взрослого населения
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ
232

Случаи предъявления в реестр медицинской помощи разовых посещений с результатом лечения 313 (констатация факта смерти)
Случаи оказания медицинской помощи (разовые посещения) с результатом лечения констатация факта смерти (313)
2 - плановая
3 - амбулаторно
1 - первичная. 2 - повторная
Пересечение сроков лечения и выполненных услуг
2-МЭЭ
233

Пересечение сроков лечения в двух стационарах (в реестрах разных МО)
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в стационаре с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) в реестрах разных МО
2 - плановая
1 - стационар
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ
234

Пересечение сроков лечения в стационаре и дневном стационаре (в реестрах разных МО)
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в стационаре и дневном стационаре с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) в реестрах разных МО
2 - плановая
1 - стационар; 2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ
235

Пересечение сроков лечения в двух дневных стационарах (в реестрах разных МО)
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в дневном стационаре с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) в реестрах разных МО
2 - плановая
2 - дневной стационар
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ
236

Пересечение сроков лечения стационара и СМП (по реестрам одной МО и разных МО)
Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту с пересечением сроков лечения (за исключением дня поступления и дня выписки из стационара) по реестрам одной МО и разных МО (стационар - СМП)
2 - плановая
1 - стационар; 4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная, 2 - повторная




Случаи оказания медицинской помощи одному пациенту в АПП, предъявленные на оплату за один период оказания медицинской помощи с датами лечения "внутри" дат случая в стационаре по реестрам разных МО. Исключения: 1) пересечение с датой поступления в стационар и выписки из стационара; 2) стоматологическая помощь (разделы 302, 303); 3) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров населения; 4) случаи оказания медицинской помощи в АПП, имеющих в составе нижеперечисленные медицинские услуги:



2-МЭЭ
237

Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах разных МО
- из раздела 301 A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)", A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование", A23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", стандарт 3276 (код услуги A04.30.001.999 УЗИ-экспертиза (селективная)); стандарт 3246 (код услуги A04.30.001 Ультразвуковое исследование плода (экспертное)), A23.30.099.001 КТ, A23.30.099.002 КТ с контрастированием, A23.30.099.003 МРТ, A23.30.099.004 МРТ с контрастированием. A06.30.003.001 Проведение компьютерных томографических исследований, A06.30.003.002 Проведение компьютерных томографических исследований с контрастированием, A05.30.003 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований, A05.30.003.001 Проведение магнитно-резонансных томографических исследований с контрастированием, B04.014.004.996 Введение антирабического иммуноглобулина;
2 - плановая
1 - стационар; 3 - АПП
1 - первичная, 2 - повторная




- из раздела 300 B01.001.003 и B01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной первичный, B01.001.003.222 и B01.001.004.222 Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, B01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога беременной повторный



2-МЭЭ: 3-ЭКМП
28
38
По претензии МО в порядке обжалование результатов экспертизы, проведенной СМО
Случаи оказания медицинской помощи по персональным данным или идентификатору случая
2 - плановая
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная, 2 - повторная
2-МЭЭ; 3-ЭКМП
29
39
Случайная выборка
Случаи оказания медицинской помощи, выбранные случайным образом
2 - плановая
1 - стационар, 2 - дневной стационар, 3 - амбулаторно, 4 - СМП (вне медицинской организации)
1 - первичная, 2 - повторная

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
КОНТРОЛЯ ПО ТЕМАТИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ

Код
Наименование
Признак обязательности критерия (целевая/плановая экспертиза)
Условия оказания медицинской помощи
1
в плановом порядке
плановая
стационар, ДС, АПП, СМП
2
превышение установленных объемов медицинской помощи
плановая
стационар, ДС, АПП, СМП
3
оплата из средств ФСС
плановая
стационар
4
дублирование услуг в одну дату с одним кодом специальности врача с услугами в рамках ДВН
плановая
АПП
5
дублирование услуг в одну дату с одним кодом специальности врача с услугами в рамках ДДС
плановая
АПП
6
неразрешенные технологии
плановая
стационар, ДС, АПП, СМП
7
оплата из средств бюджета (по коду диагноза МКБ-10)
плановая
стационар, ДС, АПП, СМП
8
случаи с проведением гемодиализа
плановая
стационар, ДС, АПП
9
случаи с проведением перитонеального диализа
плановая
ДС
10
случаи с проведением тромболитической терапии
плановая
стационар, СМП
11
случаи с оказанием ВМП
плановая
стационар
12
случаи с выполнением более трех хирургических операций с разными датами оказания услуги
плановая
стационар, ДС, АПП

ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВНЫХ ПРИЗНАКОВ ДЛЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО ОТБОРА
СЛУЧАЕВ НА ЭКСПЕРТИЗУ

С целью формирования выборки для проведения тематических МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторных, а также создания программного обеспечения должна быть предусмотрена возможность выбора по заданному признаку или совокупности признаков за заданный временной период:

Код
Наименование критерия
1
пациент: код и наименование СМО
2
пациент: социальный статус
3
пациент: группа инвалидности
4
пациент: возраст
5
пациент: пол
6
условия оказания медицинской помощи
7
вид оказания медицинской помощи
8
место оказания медицинской помощи: код и наименование ММФ ТФОМС
9
место оказания медицинской помощи: код и наименование территории МО
10
место оказания медицинской помощи: код и наименование МО
11
характеристики МО: уровень МО
12
характеристики МО: код и наименование подразделения МО
13
характеристики МО: профиль подразделения МО
14
характеристики МО: уровень подразделения МО
15
диагноз по коду МКБ-10 (после точки): основное заболевание
16
диагноз по коду МКБ-10 (после точки): сопутствующее заболевание
17
диагноз по коду МКБ-10 (после точки): осложнение основного заболевания
18
код стандарта
19
номер группы КСГ
20
результат обращений, госпитализации
21
исход заболевания
22
длительность случая лечения/госпитализации, дни: фактическая
23
длительность случая лечения/госпитализации, дни: норма/рекомендуемая
24
лечащий врач/врач, закрывший талон: специальность
25
лечащий врач/врач, закрывший талон: код
26
медработник, выполнивший услугу: специальность
27
медработник, выполнивший услугу: код
28
форма оказания медицинской помощи - плановая, экстренная, неотложная
29
характер травмы
30
способ оплаты случая
31
сведения об услуге: код
32
сведения об услуге: условия оказания медицинской помощи
33
сведения о проведенном СМО контроле: этап контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП)
34
сведения о проведенном СМО контроле: код дефекта
35
сведения о проведенном СМО контроле: код эксперта

Кроме того, с целью отслеживания преемственности лечения пациента, данные которого включены в первоначальную выборку, должна быть предусмотрена возможность по персональным данным формировать сведения об оказанной ему медицинской помощи:
1) в заданный временной промежуток (в т.ч. до и после периода, за который произведена первоначальная выборка);
2) на разных этапах оказания медицинской помощи по выбору - стационар, дневной стационар, АПП, СМП;
3) с учетом диагноза основного заболевания - код МКБ-10 (в т.ч. после точки).





Приложение 2
к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного

ФОРМЫ
ДАННЫХ О РЕЗУЛЬТАТАХ КОНТРОЛЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПОВТОРНОГО)
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов ТФОМС Свердловской области
от 31.07.2015 № 281, от 18.11.2015 № 439)

1. Акт медико-экономического контроля с комментариями по заполнению (приложения 1А, 1Б).
2. Акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ) (приложение 2).
3. Акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ) сводный (приложение 3).
4. Акт экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) плановой (приложение 4).
5. Акт экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) целевой (приложение 5).
6. Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) (приложение 6).
7. Сводный реестр актов МЭЭ/ЭКМП с комментариями по заполнению (приложения 7А, 7Б).
8. Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи с приложениями (приложение 8).
9. Информация о результатах повторного контроля ТФОМС Свердловской области (приложения 9 и 10).





Приложение 1А
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
Регламента взаимодействия
участников ОМС
при осуществлении контроля,
в том числе повторного
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 31.07.2015 № 281)

АКТ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

№ и дата акта
№ и дата документа - основания для удержания
Первичный (1)/Повторный (2)
Исполнитель МЭК
Медицинская организация
Плательщик (СМО, ТФОМС)
Номер и дата счета
Отчетный период


предоставлено к оплате
отказано в оплате
оплатить
кол-во
сумма, базовый тариф (руб.)
сумма на содержание (руб.)
Сумма итого (руб.)
кол-во
сумма, базовый тариф (руб.)
сумма на содержание (руб.)
Сумма итого (руб.)
кол-во
сумма, базовый тариф (руб.)
сумма на содержание (руб.)
Сумма итого (руб.)
Всего












АПП












Стационар












Дневной стационар












СМП













Исполнитель подпись _______ расшифровка подписи ________________

Руководитель СМО/ТФОМС подпись _______ расшифровка подписи ________________

М.П.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося
с Актом
___________________________________________________________________________

Дата __.__.________

Должность, подпись руководителя страховой медицинской организации,
ознакомившегося с Актом (при проведении повторного МЭК ТФОМС)
___________________________________________________________________________

Дата __.__.________





Приложение 1Б
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
Регламента взаимодействия
участников ОМС
при осуществлении контроля,
в том числе повторного
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 31.07.2015 № 281)

ТАБЛИЧНАЯ ФОРМА
АКТА МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

№ и дата акта
№ и дата документа - основания для удержания
Первичный (1)/Повторный (2)
Исполнитель МЭК
Медицинская организация
Плательщик (СМО, ТФОМС)
Номер и дата счета
Отчетный период

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре)
№ п/п в реестре
Условия оказания МП
№ полиса ОМС
Код по МКБ-10
Дата начала лечения
Дата окончания лечения
Код дефекта/ нарушения
Расшифровка кода дефекта/ нарушения
Сумма неоплаты (руб.)









Итого по акту на сумму:

в т.ч. по коду дефекта/нарушения:




Исполнитель подпись _______ расшифровка подписи ________________

Руководитель СМО/ТФОМС подпись _______ расшифровка подписи ________________

М.П.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося
с Актом
___________________________________________________________________________

Дата __.__.________

Должность, подпись руководителя страховой медицинской организации,
ознакомившегося с Актом (при проведении повторного МЭК ТФОМС)
___________________________________________________________________________

Дата __.__.________






Приложение 1Б
к формам данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

КОММЕНТАРИИ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ "АКТ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ"

Акт МЭК является:
- основанием для полной или частичной неоплаты плательщиком случая оказания медицинской помощи медицинскому учреждению в случаях выявления нарушений в формировании реестров;
- основанием для проведения следующих этапов контроля (МЭЭ, ЭКМП), а также повторного МЭК;
- отчетным документом, свидетельствующим о проведении данного вида контроля;
- документом, позволяющим предъявлять случаи оказания медицинской помощи к оплате повторно в случаях, определенных Регламентом взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области и другими распорядительными документами.
Акт МЭК состоит из двух частей:
1) экономической части с количеством случаев оказания медицинской помощи и суммами, предъявленной на оплату, отклоненной от оплаты и принятой к оплате, в т.ч. в разрезе условий оказания медицинской помощи;
2) части, содержащей персональные данные по отклоненным от оплаты строкам реестра. Номер и дата обеих частей "Акта МЭК" - идентичны. Обе части визируются представителями участников двухстороннего договора (ММФ ТФОМС/СМО и МО). Экономическая часть может являться и платежным документом, тогда номер и дата "Акта МЭК" совпадает с номером и датой документа - основания для удержания, указанной в нем.
Порядок направления акта МЭК в медицинскую организацию:
Подписанный проверяющей стороной акт направляется в медицинскую организацию - либо обе части (экономическая и с персональными данными), в т.ч. по защищенным каналам связи, либо часть с персональными данными - по защищенному каналу связи, экономическая - в любом другом порядке, но с обязательным указанием об адресе, на который по защищенному каналу связи направлены персональные данные.

Акт хранится в течение 3 лет.





ФОРМА Приложение 2
к формам данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 18.11.2015 № 439)

АКТ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ (ЦЕЛЕВОЙ)
№ _____ от __________ г.

Условия оказания медицинской помощи: 1 - стационар, 2 - дневной стационар,
3 - АПП, 4 - СМП.

1. Дата проведения экспертизы _____________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта, код эксперта ______________
3. Наименование и код проверяющей организации _____________________________
4. Наименование и код медицинской организации _____________________________
5. Номер и дата счета за медицинские услуги _______________________________
6. № полиса обязательного медицинского страхования ________________________
Ф.И.О. застрахованного лица _______________________________________________
7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного, карты
вызова СМП)
___________________________________________________________________________
8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания (МКБ-10) _____
___________________________________________________________________________
9. Диагноз сопутствующего заболевания (МКБ-10)
___________________________________________________________________________
10. Сроки лечения с __________________________ по _________________________
11. Стоимость случая лечения ______________________________________________
12. Длительность заболевания (кол-во койко-дней, пациенто-дней, посещений,
вызовов СМП)
13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача, код врача ______________________
14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация ________
___________________________________________________________________________

Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг, предоставленных к оплате, и
их соответствие записям в первичной медицинской и
учетно-отчетной документации медицинской организации
(в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)

Код наиболее
финансово
значимого
___________________________________________________________ дефекта _______
Код
___________________________________________________________ дефекта _______
Код
___________________________________________________________ дефекта _______
Код
___________________________________________________________ дефекта _______

ВЫВОДЫ:
Не подлежит оплате:
по коду дефекта/нарушения ______________
сумма финансовой санкции по коду дефекта (руб.) ______________
сумма штрафа, руб. ___________________________
___________________________________________________________________________
Подлежит оплате, руб. ___________________________
"__" __________________ 200_ г. Специалист-эксперт ________________________
(подпись)

Руководитель СМО/ТФОМС: _________________ Руководитель МО: ________________
М.П. (подпись, Ф.И.О., М.П. (подпись, Ф.И.О.,
дата подписания) дата подписания)





ФОРМА Приложение 3
к формам вывода данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
Регламента взаимодействия
участников ОМС
при осуществлении контроля,
в том числе повторного
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 18.11.2015 № 439)

АКТ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ (ПЛАНОВОЙ) (СВОДНЫЙ)

№ _____ дата "__" ________ 201_ г.

Наименование и код проверяющей организации ________________________________
Наименование и код медицинской организации ________________________________
Ф.И.О. и код специалиста-эксперта ____________
Проверяемый отчетный период ______ с "__" ____ 201_ г. по "__" ____ 201_ г.
Счет за медицинские услуги № ________ дата ________

№ п/п
№ полиса ОМС
Источник информации: № медицинской документации (карты амб./стац. больного)
Даты обращения
Условия оказания медпомощи (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - АПП; 4 - СМП)
Код МКБ-10
Оплачено за медицинские услуги (случай лечения) (руб.)
Дефекты медицинской помощи/нарушения
Размер взаиморасчета (финансовых санкций)
начало
конец
Код
краткое обоснование применения кода дефекта (экспертное заключение)
сумма неоплаты по коду дефекта (руб.)
сумма штрафа (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
















































Всего


x



Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _______
Признаны содержащими дефекты МП/нарушения ___ (итоговое значение графы 9),
из них по коду дефекта 4.1 (не представлена для проведения МЭЭ первичная
медицинская документация) - ______
Подлежат неоплате/уменьшению оплаты случаев _________ на сумму _______ руб.
(итоговое значение графы 11)
Штраф по _____ случаям на сумму _________ руб. (итоговое значение графы 12)

Специалист-эксперт (код, Ф.И.О., подпись) _________________________________

Руководитель проверяющей организации: Ф.И.О., подпись _____________________
Дата подписания ____________
М.П.

Руководитель медицинской организации (Ф.И.О.) __________ подпись __________
Дата подписания ____________
М.П.





ФОРМА Приложение 4
к формам данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 18.11.2015 № 439)

АКТ
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПЛАНОВОЙ)
№ ___ от ________________ г.

в _________________________________________________________________________
(код, название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от _______________ № _________
Организация, проводившая проверку (код, наименование) _____________________
Ф.И.О., код эксперта качества медицинской помощи __________________________
Проверяемый период: с __________________ по __________________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ___________________
Счет № _________ дата счета _________
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской
помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты
медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):

№ п/п
№ полиса ОМС
№ медицинской документации
Условия оказания медицинской помощи (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - АПП; 4 - СМП)
Оплачено за медицинские услуги (случаи лечения) (руб.)
Дефекты медицинской помощи/нарушения
Подлежит неоплате/уменьшению оплаты
Размер штрафа, руб.
код
краткое экспертное заключение (обоснование применения кода дефекта)
% от стоимости случая
сумма (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10






























Итого







Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ______________________
Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при
оказании медицинской помощи: ______________________________________________
Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму _______ руб.
Штраф по ____________ случаям на сумму ____________ руб.
Выводы: ___________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________
Специалист-эксперт: _______________________________________________________
Руководитель СМО/ТФОМС: __________________ Руководитель МО: _______________
М.П. (подпись, Ф.И.О., (подпись. Ф.И.О.,
дата подписания) дата подписания)





ФОРМА Приложение 5
к формам данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 18.11.2015 № 439)

АКТ
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ЦЕЛЕВОЙ)
№ _____ от _________________ г.

"__" __________ 201_ г.
Условия оказания медицинской помощи (1 - стационар; 2 - дневной стационар;
3 - АПП; 4 - СМП)
Экспертом качества медицинской помощи
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. эксперта, идентификационный номер)
по поручению
___________________________________________________________________________
(наименование направившей организации - код, наименование)
в связи с _________________________________________________________________
(повод для проверки - код и наименование повода)
произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью
выявления нарушений прав застрахованного лица _____________________________
(№ полиса
_________________________________________________________________________,
обязательного медицинского страхования, Ф.И.О. застрахованного лица)
Место оказания медицинской помощи
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование, код медицинской организации, отделения)
Ф.И.О., код лечащего врача
№ медицинской карты (амбулаторного, стационарного) больного __________,
прочие учетно-отчетные документы ______________________________________
Период оказания медицинской помощи:
с "__" ___________ 201_ г. по "__" __________ 201_ г.
Длительность лечения: ______________ (койко-дней, пациенто-дней, посещений,
вызовов СМП)
Стоимость случая лечения, руб. ____________________________________________
Диагноз, установленный медицинской организацией (окончательный диагноз,
МКБ-10)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(готовится на основании экспертного заключения):
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской
помощи:

Код наиболее финансово значимого дефекта ___________
Код дефекта ______
Код дефекта ______
Код дефекта ______
Выводы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений) - сумма финансовых
санкций, руб. _________

Штраф в размере __________ руб.
По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством
медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________
Специалист-эксперт: _______________________________________________________
Руководитель СМО/ТФОМС: __________________ Руководитель МО: _______________
М.П. (подпись, Ф.И.О., М.П. (подпись, Ф.И.О.,
дата подписания) дата подписания)







ФОРМА Приложение 6
к формам данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 18.11.2015 № 439)

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(ПРОТОКОЛ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

Наименование, код проверяющей организации
Медицинская карта (амбул./стац.) больного № ____
Ф.И.О. и код лечащего врача ____________________
№ полиса обязательного медицинского страхования ________________ Пол ______
Ф.И.О. ________________
Дата рождения ________________
Адрес застрахованного лица ________________________________________________

Наименование и код медицинской организации
Счет № ________________ от "__" ___________ 201_ г.
Длительность лечения (к/дни) всего _________ Стоимость всего _________ руб.
отделение _________________________ с _________ по _________, к/д _______;
отделение _________________________ с _________ по _________, к/д _______;
отделение _________________________ с _________ по _________, к/д _______.

Эксперт качества медицинской помощи, Ф.И.О., код _____
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__" ______ 201_ г.

Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение.
Результат лечения: смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на
госпитализацию (куда), другое _____________________________________________
Операция ____________________________________, дата "__" __________ 201_ г.
Диагноз клинический заключительный:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и
инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,
прочие виды и способы лечения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,
перевод, содержание рекомендаций)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Представитель медицинской организации:
_____________________________________ _____________________________________
(должность) (подпись, Ф.И.О., дата подписания)
Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________
(подпись, Ф.И.О., дата подписания)
М.П.





ФОРМА Приложение 7А
к формам данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 18.11.2015 № 439)

РЕЕСТР
АКТОВ МЭЭ/ЭКМП
№ ________ от __________

Наименование и код проверяющей организации: _______________________________
Наименование и код медицинской организации: _______________________________
Проверяемый отчетный период: с ____________________ по ____________________

№ счета
Дата счета
Этап экспертизы (2-МЭЭ; 3-ЭКМП)
Количество проверенных случаев
Оплачено за медицинские услуги (руб.)
Количество случаев, содержащих дефекты
Размер взаиморасчета (финансовых санкций)
Сумма неоплаты по коду дефекта (руб.)
Сумма штрафа (руб.)








































Всего:






Всего не подлежит оплате сумма _________ руб.
Штраф в размере ___________ руб.
Всего подлежит оплате ____________ руб.

Ф.И.О. специалиста проверяющей организации ________________________________

Руководитель СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС Руководитель медицинской организации
Ф.И.О. _____________________ Ф.И.О. ______________________
подпись подпись
Дата "__" ________ М.П. Дата "__" ________ М.П.





Приложение 7А
к формам данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

СВОДНЫЙ РЕЕСТР
АКТОВ МЭЭ/ЭКМП (ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ)
№ ___ от ________

Проверяющая организация (код и наименование СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС):
Код и наименование МО:
Номер и дата счета на оплату медицинской помощи:
Отчетный период оказания медицинской помощи (месяц, год):

Проэкспертировано случаев, всего, в т.ч.:

целевая:

плановая:



Случаев удержания, всего, в т.ч.:

целевая:

плановая:

Сумма удержания, руб.:

Условия оказания медпомощи
Целевая/плановая экспертиза
№ и дата акта
Код отделения
Полис: серия, номер
Ф.И.О. пациента
№ медицинской карты
Длительность лечения (дней, посещений, вызовов)
Код МКБ-10 основного заболевания
Сумма к возмещению по счету (руб.)
Код дефекта
Сумма удержания по коду дефекта (руб.)
Сумма, подлежащая оплате (руб.)
Сумма штрафа (руб.)
Код эксперта
Дата экспертизы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Всего, в т.ч.















АПП















Стационар















Дневной стационар















СМП
















Руководитель Руководитель
страховой медицинской организации медицинской организации
Ф.И.О. ________________ подпись Ф.И.О. ________________ подпись

Дата "__" _________ 201_ г. М.П. Дата "__" _________ 201_ г. М.П.





Приложение 7Б
к формам данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

КОММЕНТАРИИ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ "СВОДНЫЙ РЕЕСТР АКТОВ МЭЭ/ЭКМП"

Сводный реестр актов МЭЭ/ЭКМП является:
- основанием для полной или частичной неоплаты плательщиком случая оказания медицинской помощи медицинскому учреждению в случаях выявления нарушений при оказании медицинской помощи;
- учетным документом, свидетельствующим о результатах проведенной медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ)/экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) при выявлении нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи.
Сводный реестр актов МЭЭ/ЭКМП формируется отдельно по результатам МЭЭ или ЭКМП по всем условиям оказания медицинской помощи, один сводный реестр актов МЭЭ/ЭКМП на один счет на оплату медицинской помощи. В сводный реестр актов МЭЭ/ЭКМП включаются случаи МЭЭ/ЭКМП за отчетный месяц экспертной работы. Объем экспертной работы за отчетный период (месяц) - количество случаев экспертизы, отраженных в актах МЭЭ/ЭКМП, согласованных и подписанных медицинскими организациями, включающих и случаи выявленных оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи.
Сводный реестр актов МЭЭ/ЭКМП состоит из двух частей:
1) экономической части с количеством оказанных случаев оказанной медицинской помощи, суммой к возмещению по конкретному счету, а также количеством случаев с выявленными дефектами при оказании медицинской помощи и отклоненной от оплаты суммой, в т.ч. в разрезе условий оказания медицинской помощи;
2) части, содержащей персональные данные по случаям, с уменьшением оплаты (отказом в оплате) вследствие выявления дефектов при оказании медицинской помощи. В строке "Проэкспертировано случаев, всего, в т.ч. целевая, плановая" проставляется количество всех случаев экспертизы - с выявленными дефектами при оказании медицинской помощи и без дефектов.
В форму "Сводного реестра актов МЭЭ/ЭКМП (персональные данные)" включаются только случаи с выявленными дефектами при оказании медицинской помощи.
Номер и дата обеих частей "Сводный реестр актов МЭЭ/ЭКМП" - идентичны. Обе части подписываются представителями участников двухстороннего договора (ТФОМС/СМО и МО). Экономическая часть является документом, на основании которого осуществляется оплата медицинской помощи с учетом результатов проведенной экспертизы.

Сводный реестр актов МЭЭ/ЭКМП хранится в течение 3 лет.





ФОРМА Приложение 8
к формам данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

АКТ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ/ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ <*>

№ ______ от _____________

На основании приказа директора ТФОМС Свердловской области
от ___________________ № _____________ специалистом-экспертом/экспертом
качества медицинской помощи:
Ф.И.О. _________________________________________ код ______________________
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП, проведенной СМО
___________________________________________________________________________
(наименование СМО)
Дата проведения проверки _______________________
Проверка проведена за отчетный период __________
в медицинской организации _________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Принято к оплате случаев предоставления медицинской помощи застрахованным:
стационарной помощи - _____ случаев,
медицинской помощи в дневном стационаре - _____ случаев,
амбулаторно-поликлинической помощи - _____ случаев,
скорой медицинской помощи - _____ случаев.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП
стационарной помощи - _____ случаев ____ (%),
медицинской помощи в дневном стационаре - _____ случаев ____ (%),
амбулаторно-поликлинической помощи - _____ случаев ____ (%),
скорой медицинской помощи - _____ случаев ____ (%).
При этом СМО выявлено _____ случаев ____ (%) нарушений,
допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

Проведена реэкспертиза ______________ случаев ________ (%).
1. Экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным
заключением СМО в ____________ случаях ___________ (%) - Приложение 1.
2. По ___________ случаям __________ (%) специалистами ТФОМС выявлены
нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО, -
Приложение 2.
Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма _________________ руб.
Сумма финансовых санкций _____________________ руб.
3. По ___________ случаям __________ (%) специалистами ТФОМС выявлены
нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП - Приложение 3.
Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _________ руб.
Сумма финансовых санкций ____________________ руб.
4. Выводы:
Экспертное заключение СМО и ТФОМС совпало в __________ случаях _______ (%),
выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП, в
______________ случаях ___________ (%).
5. Предложения:
5.1. Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным
поручением необоснованно удержанная сумма в размере __________________ руб.
5.2. Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС
(финансовые санкции) в размере _______________ руб.
5.3. Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС сумма
в размере _________________ руб.

Подпись специалиста, проводившего реэкспертизу:
Ф.И.О. __________________________ подпись

Директор ТФОМС Свердловской области
(директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области)

Ф.И.О. __________________________ подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель страховой медицинской организации

Ф.И.О. __________________________ подпись

Дата "__" __________ 201_ г. М.П.

Руководитель медицинской организации

Ф.И.О. __________________________ подпись

Дата "__" __________ 201_ г. М.П.

   --------------------------------

<*> Примечание: по случаям с изменением стоимости оказанной
медицинской помощи - с приложением перечня экспертных заключений ТФОМС
(Приложение 4 к акту).





ФОРМА Приложение 1
к акту реэкспертизы

РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
СОВПАВШИЕ С РЕЗУЛЬТАТАМИ ЭКСПЕРТИЗЫ СМО

Код Наименование СМО
Код Наименование МО

№ п/п
№ полиса ОМС
Ф.И.О. пациента
№ медицинской карты
Условия оказания медпомощи
Количество дней (посещений, услуг) в составе случая
Отчетный период
Диагноз основной (МКБ-10)
Код дефекта (СМО)
Код дефекта (реэкспертиза)
Код эксперта


































Руководитель страховой Руководитель
медицинской организации медицинской организации

Ф.И.О. _______________ подпись Ф.И.О. _______________ подпись

Дата М.П. Дата М.П.





ФОРМА Приложение 2
к акту реэкспертизы

РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС С ВЫЯВЛЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ, ДОПУЩЕННЫМИ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, НО НЕ ВЫЯВЛЕННЫМИ СМО
(пункт 11.1 Перечня санкций за нарушение договора
о финансовом обеспечении ОМС - невыявление дефектов,
соответствующих перечню оснований
для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи,
установленному в порядке организации контроля)

Код Наименование СМО
Код Наименование МО

№ п/п
№ полиса ОМС
Ф.И.О. пациента
№ медицинской карты
Условия оказания медпомощи
Количество дней (посещений, услуг) в составе случая
Отчетный период
Диагноз основной (МКБ-10)
Диагноз сопутствующий (МКБ-10)
Сумма к возмещению
Код дефекта (СМО)
Сумма удержания, руб.
Код дефекта (реэкспертиза)
Код эксперта
Необоснованно оплаченная СМО сумма, руб.
Сумма финансовых санкций, руб.













































Итого



Руководитель страховой Руководитель
медицинской организации медицинской организации

Ф.И.О. _______________ подпись Ф.И.О. _______________ подпись

Дата М.П. Дата М.П.





ФОРМА Приложение 3
к акту реэкспертизы

РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС С ВЫЯВЛЕННЫМИ
НАРУШЕНИЯМИ, ДОПУЩЕННЫМИ СМО ПРИ МЭЭ/ЭКМП
(пункт 11.5 Перечня санкций за нарушение договора
о финансовом обеспечении ОМС - необоснованное снятие
с медицинских организаций денежных средств по результатам
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС)

Код Наименование СМО
Код Наименование МО

№ п/п
№ полиса ОМС
Ф.И.О. пациента
№ медицинской карты
Условия оказания медпомощи
Количество дней (посещений, услуг) в составе случая
Отчетный период
Диагноз основной (МКБ-10)
Диагноз сопутствующий (МКБ-10)
Сумма к возмещению
Код дефекта (СМО)
Сумма удержания, руб.
Дата удержания
Код дефекта (реэкспертиза)
Код эксперта
Необоснованно удержанная СМО сумма, руб.
Сумма финансовых санкций, руб.
















































Итого



Руководитель страховой Руководитель
медицинской организации медицинской организации

Ф.И.О. _______________ подпись Ф.И.О. _______________ подпись

Дата М.П. Дата М.П.





ФОРМА Приложение 4
к акту реэкспертизы

ПЕРЕЧЕНЬ
ЭКСПЕРТНЫХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ТФОМС

Код Наименование СМО
Код Наименование МО

№ п/п
№ полиса ОМС
Ф.И.О. пациента
Код дефекта (СМО)
Код дефекта (реэкспертиза)
Код эксперта
Экспертное заключение ТФОМС (обоснование несогласия с заключением экспертизы СМО)
по случаям с нарушениями, допущенными медицинской организацией, но не выявленными СМО














по случаям с нарушениями, допущенными СМО при МЭЭ/ЭКМП















Руководитель страховой Руководитель
медицинской организации медицинской организации

Ф.И.О. _______________ подпись Ф.И.О. _______________ подпись

Дата М.П. Дата М.П.





ФОРМА Приложение 9
к формам данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

ИНФОРМАЦИЯ
О РЕЗУЛЬТАТАХ ПОВТОРНОГО КОНТРОЛЯ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Код СМО
Наименование СМО
Пункт перечня санкций за нарушение договора о финансовом обеспечении ОМС: 11.1
Наименование нарушения: невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля

Код МО
Наименование МО
Реквизиты счета МО
Условия оказания МП
Этап повторного контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП)
Реквизиты акта повторного контроля
Суммы по актам повторного контроля
N
Дата
Отчетный месяц оказания МП
N
Дата
Необоснованно оплаченная сумма, руб.
Сумма финансовых санкций, руб.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11










































































ИТОГО
0
0





ФОРМА Приложение 10
к формам данных
о результатах контроля
(в том числе повторного)

ИНФОРМАЦИЯ
О РЕЗУЛЬТАТАХ ПОВТОРНОГО КОНТРОЛЯ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Код СМО
Наименование СМО
Пункт перечня санкций за нарушение договора о финансовом обеспечении ОМС: 11.5
Наименование нарушения: необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС

Код МО
Наименование МО
Реквизиты счета МО
Условия оказания МП
Этап повторного контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП)
Реквизиты акта повторного контроля
Суммы по актам повторного контроля
N
Дата
Отчетный месяц оказания МП
N
Дата
Необоснованно удержанная сумма, руб.
Сумма финансовых санкций, руб.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11










































































ИТОГО
0
0





ФОРМА Приложение 3
к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного

Главному врачу
____________________
наименование МО
____________________
Ф.И.О.

ПРЕДПИСАНИЕ
К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОБ УПЛАТЕ ШТРАФА
№ _______ от _____________

Наименование организации, проводившей контроль (СМО, ТФОМС)
Место вынесения предписания
Наименование МО, в отношении которой применяется штраф

В соответствии с пунктами 66, 67 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, подлежит уплате штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества за отчетный период __________ по __________ случаям на сумму:

№ акта/реестра актов
Дата акта/реестра актов
Код дефекта/нарушения
Сумма штрафа, руб.













Итого сумма штрафа, руб.: ___________________
В случае несогласия у медицинской организации имеется возможность обжалования предписания в соответствии с законодательством РФ.

Руководитель организации, проводившей контроль

_________________________________ Ф.И.О. ______________ подпись

Дата М.П.





ФОРМА Приложение 4
к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного

_____________________________________
(наименование должности руководителя)
_____________________________________
(наименование СМО)

ПРЕТЕНЗИЯ
К СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
№ _______ от _________

На основании приказа директора ТФОМС Свердловской области
"..........................................................................
......................................................"
от "__" __________ 201_ г. № ____, комиссией ТФОМС Свердловской области в
составе:
_______________________ _____________________,
(должность) (Ф.И.О.)
_______________________ _____________________,
(должность) (Ф.И.О.)
_______________________ _____________________,
(должность) (Ф.И.О.)
_______________________ _____________________,
(должность) (Ф.И.О.)
осуществлен контроль за деятельностью страховой медицинской организации
____________________________________________________.
(наименование СМО)

На основании акта(-ов) повторного контроля ТФОМС Свердловской области, результаты которого приведены в приложениях 1 и 2, и в соответствии с пунктом 7 договора финансового обеспечения ОМС от _______ № ________ Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:
1. Перечислить финансовые санкции из собственных средств в бюджет ТФОМС в сумме ________ руб. на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС Свердловской области, 04625013750), расчетный счет 40101810500000010010 ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКТМО 67701000.
В назначении платежа указать: номер и дату претензии, финансовые санкции по виду контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП), сумму финансовых санкций.
2. Перечислить необоснованно удержанные суммы (графа 10 приложения 2) медицинским организациям отдельными платежными поручениями в общем размере ________ руб. (при проведении очередного платежа, следующего по дате за датой получения претензии ТФОМС Свердловской области).
В назначении платежа указать: номер и дату претензии, отчетный период, вид повторного контроля ТФОМС Свердловской области (МЭК, МЭЭ, ЭКМП), сумму восстановления оплаты медицинской помощи.
3. Направить в адрес дирекции ТФОМС (отдел финансовых расчетов в системе ОМС) уведомление об исполнении по претензии с приложением копий платежных поручений.

Приложения:
1. Информация о результатах повторного контроля ТФОМС Свердловской области с нарушениями, допущенными СМО в части невыявления дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, - на ____ листах.
2. Информация о результатах повторного контроля ТФОМС Свердловской области с нарушениями, допущенными СМО в части необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения - на ____ листах.
3. Копии актов реэкспертизы/повторного МЭК - на ____ листах.

Директор ТФОМС
Свердловской области В.А. Шелякин

М.П.

Исп.
Тел.





Приложение 1
к Претензии к СМО
№ ________ от ________________

ИНФОРМАЦИЯ
О РЕЗУЛЬТАТАХ РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

с нарушениями, допущенными СМО (наименование СМО), в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договора о финансовом обеспечении ОМС от ________________ № ______ в части невыявления дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС

Код МО
Наименование МО
Реквизиты счета МО
Условия оказания МП
Этап повторного контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП)
Реквизиты акта повторного контроля
Суммы по актам повторного контроля
N
Дата
Отчетный месяц оказания МП
N
Дата
Необоснованно оплаченная сумма, руб.
Сумма финансовых санкций, руб.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11










































































ИТОГО
0
0





Приложение 2
к Претензии к СМО
№ ______ от ________________

ИНФОРМАЦИЯ
О РЕЗУЛЬТАТАХ РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

с нарушениями, допущенными СМО (наименование СМО), в соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договора о финансовом обеспечении ОМС от _______________ № ______ в части необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования

Код МО
Наименование МО
Реквизиты счета МО
Условия оказания МП
Этап повторного контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП)
Реквизиты акта повторного контроля
Суммы по актам повторного контроля
N
Дата
Отчетный месяц оказания МП
N
Дата
Необоснованно удержанная сумма, руб.
Сумма финансовых санкций, руб.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11










































































ИТОГО
0
0





ФОРМА Приложение 5
к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного

Главному врачу
__________________________
(наименование МО)
__________________________
Ф.И.О.

ПРЕТЕНЗИЯ
К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
№ ______ от _____________

В соответствии с пунктом 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, ТФОМС Свердловской области проведен контроль/повторный контроль, по результатам которого выявлена необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма:
1. Номер и дата акта(-ов) № ____ дата _____.
2. Отчетный период _________.
3. Счет № _____ дата _____.
4. Вид контроля, в т.ч. повторного _______.
5. Сумма, подлежащая возврату в бюджет ТФОМС Свердловской области, _________ руб., в том числе:
- по МЭК ______ руб.;
- по МЭЭ ______ руб.;
- по ЭКМП ______ руб.

Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:
1. Перечислить денежные средства в сумме _________ руб. на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС Свердловской области, 04625013750), расчетный счет 40101810500000010010 ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511302999090000130, ОКТМО 65701000.
В назначении платежа указать: номер и дату претензии, отчетный период, вид контроля ТФОМС Свердловской области, в т.ч. повторного (МЭК, МЭЭ, ЭКМП), сумму, подлежащую возврату в бюджет ТФОМС Свердловской области.
2. Направить в адрес __________ межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области уведомление об исполнении с приложением копий платежных поручений.

Приложения: копии акта(-ов) контроля, в т.ч. повторного, на ___ листах.

Директор межмуниципального филиала
ТФОМС Свердловской области
М.П.
Исп.
тел.





Приложение 6
к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного

ПЕРЕЧЕНЬ
ФУНКЦИЙ ИАС, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ
АВТОМАТИЗИРОВАННОЕ ПРОВЕДЕНИЕ, ОФОРМЛЕНИЕ И УЧЕТ
РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПОВТОРНОГО)

1. Функция выгрузки персональных данных со сведениями об оказанной медицинской помощи в соответствии с Приказом ТФОМС от 22.11.2013 № 461 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи".
2. Функция приема от СМО данных о результатах проведенного контроля в соответствии с Приказом ТФОМС от 22.11.2013 № 461 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи".
3. Функция мониторинга выполнения планов проверок СМО, согласованных с ТФОМС, - обеспечивает контроль:
1) соответствия объемов медицинской помощи, предоставляемых СМО в разрезе МО в плане проверок, объемам, установленным Порядком и решением Комиссии для данной СМО;
2) выполнение запланированного количества экспертиз в конкретных МО в сроки, определенные планом проверок, в объеме, не менее нормативов, установленных Приказом ФФОМС (по фактически оплаченным случаям).
4. Функция мониторинга результатов контроля (в том числе повторного) - обеспечивает возможность динамического наблюдения за результатами МЭК, МЭЭ, ЭКМП:
1) проведенных:
- СМО;
- ТФОМС в рамках МТР;
- ТФОМС в рамках контроля за деятельностью СМО;
- ТФОМС в порядке обжалования МО заключения СМО по результатам контроля;
2) в разрезе:
- отчетного периода оказания медицинской помощи;
- условий оказания медицинской помощи;
- СМО и МО (подразделений МО);
- профилей, специальностей;
- КСГ, медицинских услуг;
- экспертных случаев (критериев отбора для экспертизы);
- специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи;
- структуры выявленных нарушений (дефектов);
3) по случаям, по которым произведено фактическое удержание за отчетный период на момент формирования справки.
Форматы отображения данных о результатах контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП):
1) при проведении контроля до оплаты реестра счета (МЭК, МЭЭ):
- количество предъявленных случаев;
- сумма к возмещению;
- количество и доля проэкспертированных случаев (МЭЭ) от предъявленных;
- количество и доля случаев (от предъявленных), по которым уменьшена сумма реестра счета;
- сумма оплаты реестра счета;
- сумма уменьшения оплаты реестра счета;
2) при проведении контроля после оплаты реестра счета (МЭЭ, ЭКМП);
- количество оплаченных случаев;
- сумма, оплаченная по реестру счета;
- количество и доля проэкспертированных случаев (от оплаченных);
- количество и доля случаев (от проэкспертированных) с выявленными нарушениями (дефектами);
- сумма, подлежащая удержанию, а также начисленная сумма штрафа;
- фактически удержанная сумма за отчетный период на момент формирования справки, а также уплаченная сумма штрафа.
5. Функция отбора случаев для контроля, в т.ч. повторного (доступная отделу организации контроля объемов и качества медицинской помощи и межмуниципальным филиалам ТФОМС):
1) для проведения реэкспертизы в рамках контроля ТФОМС за деятельностью СМО (в плановом порядке) - по экспертным случаям и персональным данным;
2) для проведения реэкспертизы в порядке обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля (по претензиям МО) - по персональным данным;
3) для проведения экспертизы по МТР - по экспертным случаям и персональным данным;
4) для проведения экспертизы по прочим основаниям - по экспертным случаям и персональным данным.
6. Функция проведения контроля (в том числе повторного) в разрезе отдельных этапов (МЭК, МЭЭ, ЭКМП) на основании реестра счета и/или полученной выборки случаев с возможностью:
1) автоматизированного оформления акта МЭК, МЭЭ, ЭКМП с расчетом суммы, подлежащей оплате/удержанию по результатам контроля (в том числе повторного);
2) акта реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП с расчетом суммы необоснованно оплаченной СМО за медицинскую помощь, необоснованно удержанной СМО с МО, суммы финансовых санкций за счет собственных средств СМО и суммы штрафа к МО по результатам реэкспертизы;
3) автоматизированного оформления претензий к МО и СМО и предписаний об уплате штрафов на основании рассчитанных сумм.
Сведения об оказанной медицинской помощи, результатах контроля СМО (с указанием кода дефекта, удержанной суммы и суммы уплаченного штрафа) формируются на основании реестра и результатов контроля, выгруженных СМО для ТФОМС Свердловской области, в автоматизированном режиме.
Пользователем выбирается:
- дата проведения экспертизы/реэкспертизы;
- код эксперта;
- код дефекта.
Пользователю предоставляется возможность оформления:
- номер и дата приказа директора ТФОМС, на основании которого проводится реэкспертиза, - обязательное условие;
- даты проведения проверки - обязательное условие;
- заключение эксперта (акт МЭЭ, акт целевой ЭКМП, экспертное заключение, приложение 4 к акту реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП) - обязательное условие;
- рекомендации (акт ЭКМП);
- наименование операции (экспертное заключение);
- диагноз клинический - основной, осложнение, сопутствующий (экспертное заключение);
- диагноз патологоанатомический - основной, осложнение, сопутствующий (экспертное заключение);
- сбор информации и обоснование негативных ошибок в сборе информации (экспертное заключение);
- диагноз (основной, осложнение, сопутствующий) и обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе (экспертное заключение);
- лечение и обоснование негативных последствий ошибок в лечении (экспертное заключение);
- преемственность и обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения (экспертное заключение).
7. Функция персонифицированного учета результатов контроля, в т.ч. повторного, и итоговой оплаты случая медицинской помощи:
1) данные об оказанной помощи из реестра;
2) данные о результатах экспертизы СМО (код дефекта, экспертное заключение СМО, № и дата акта/реестра актов, сумма удержания, № и дата платежного поручения);
3) данные о результатах реэкспертизы (код дефекта, № и дата акта реэкспертизы, экспертное заключение ТФОМС, сумма дополнительного удержания или восстановления оплаты медицинской помощи, № и дата платежного поручения);
4) итоговая стоимость случая медицинской помощи.
8. Функция формирования отчетности по форме № ПГ:
1) в части формирования данных отчета о результатах повторного контроля ТФОМС Свердловской области и результатах контроля по МТР;
2) в части возможности проверки достоверности данных (соответствия данным функции мониторинга результатов контроля) отчетов СМО, передаваемых в ТФОМС в электронном виде, подписанных электронной подписью.





Приложение 2
к Приказу ТФОМС
от 19 мая 2014 г. № 197

РЕГЛАМЕНТ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ОМС ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ КОНТРОЛЯ
В РАМКАХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ,
ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО
ВЫДАН ПОЛИС ОМС (ДАЛЕЕ - МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ РАСЧЕТЫ)

МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

1. Для проведения контроля в системе ОМС по запросу межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области (далее - филиал) в течение 5 рабочих дней с даты запроса, полученного в письменной форме или по защищенному каналу связи "Деловая почта" ViPNet, предоставляет первичную медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, прикладывая при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением. При невозможности представления конфиденциальной документации непосредственно в отдел по защите информации ТФОМС передает ее в межмуниципальные филиалы ТФОМС с соблюдением установленных законодательством требований.
2. В течение 10 рабочих дней рассматривает и подписывает акты/реестры актов с результатами контроля.
3. При несогласии с результатами проведенного контроля направляет подписанные акты и протокол разногласий в межмуниципальный филиал ТФОМС.
4. При наличии отклоненных от оплаты по результатам МЭК позиций реестра счета вправе при условии исправления выявленных нарушений не позднее 25 рабочих дней с даты получения актов/реестров актов представить данные случаи к оплате в реестре медицинской помощи за следующий отчетный период.
5. В течение 10 рабочих дней с даты получения "Претензии к медицинской организации по результатам контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС" (приложение № 1 к настоящему Регламенту) возвращает необоснованно полученную за медицинскую помощь сумму, указанную в претензии, в бюджет ТФОМС и направляет уведомление об исполнении по претензии (с приложением копии платежных поручений) в межмуниципальный филиал ТФОМС.

МЕЖМУНИЦИПАЛЬНЫЙ ФИЛИАЛ ТФОМС

I. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ МО
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ
ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ НА ТЕРРИТОРИИ ДРУГИХ СУБЪЕКТОВ РФ

6. На основании представленного МО реестра счета проводит МЭК, оформляя результаты актами по установленным формам. Акты МЭК направляет в отдел финансовых расчетов для уменьшения суммы перечислений в адрес МО одновременно с предоставлением счета МО для оплаты медицинской помощи.
7. По результатам проведенного МЭК, используя справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля, в том числе повторного (приложение 1 к регламенту взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного), формирует запрос и проводит МЭЭ по представленной МО медицинской документации в течение 10 рабочих дней, оформляя ее результаты актами/реестрами актов МЭЭ.
8. Рассматривает предъявленные МО протоколы разногласий в случае несогласия с результатами МЭК/МЭЭ в соответствии с Порядком.
9. Формирует запрос для проведения ЭКМП и передает в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи медицинскую документацию. После получения актов ЭКМП от отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи оформляет реестры актов ЭКМП.
10. Со служебной запиской направляет акты МЭК, реестры актов МЭЭ/ЭКМП, с предоставлением счета МО для оплаты медицинской помощи в отдел финансовых расчетов для формирования финансовых распоряжений на перечисление средств за медицинскую помощь с учетом сумм, не подлежащих оплате по результатам проведенного контроля.
11. Акты, оформленные по результатам контроля медицинской помощи, передает в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами, копии актов хранятся в филиале.
12. По результатам проведенного контроля ежеквартально формирует отчет (нарастающим итогом) по форме № ПГ в установленном Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 порядке в сроки согласно приказу ТФОМС.

II. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ СЛУЧАЕВ МОТИВИРОВАННЫХ ОТКАЗОВ
ПО СЧЕТАМ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ,
ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ
НА ТЕРРИТОРИИ ДРУГИХ СУБЪЕКТОВ РФ

13. При получении мотивированных отказов по счетам ТФОМС Свердловской области за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ, из отдела взаиморасчетов между территориальными фондами (далее - "Позиции реестра счета, требующие дополнительного рассмотрения") формирует запрос в МО. Проводит МЭЭ на основании представленной МО медицинской документации и организует рассмотрение предъявленных МО протоколов разногласий в случае несогласия с результатами МЭЭ в соответствии с Порядком.
14. Для проведения ЭКМП передает в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи медицинскую документацию, "Позиции реестра счета, требующие дополнительного рассмотрения". После получения актов ЭКМП от отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи оформляет реестры актов ЭКМП, которые направляет в МО.
15. За нарушения, выявленные при проведении контроля, оформляет претензию к МО по прилагаемой форме.
16. Направляет по электронной почте в Управление бухгалтерского учета и отчетности скан-копии претензий с отметкой в получении МО не позднее 16 часов дня, следующего за датой отметки о получении претензии МО, для размещения информации в ГИС ГМП.
17. Осуществляет контроль возврата средств в ТФОМС от МО по уведомлениям об исполнении, полученным от МО, а также на основании данных ИАС-4 "Финсистема".
18. После получения уведомлений от МО об исполнении по претензиям направляет в отдел финансовых расчетов служебную записку с приложением претензий и копий платежных поручений для учета возврата сумм МО на счет ТФОМС, в случае неисполнения МО претензии в установленный срок - служебную записку с приложением претензии и копий реестров актов МЭЭ/ЭКМП для последующего удержания сумм по выявленным нарушениям.
19. Акты, оформленные по результатам контроля медицинской помощи, передает в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами, копии актов хранятся в филиале.
20. По результатам проведенного контроля ежеквартально формирует отчет (нарастающим итогом) по форме № ПГ в установленном Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 порядке в сроки согласно приказу ТФОМС.

ОТДЕЛ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ
И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

21. Организует проведение ЭКМП случаев медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ.
22. Организует рассмотрение предъявленных МО претензий в случае несогласия с результатами ЭКМП/МЭЭ.
23. Оказывает методическую помощь филиалам при проведении контроля.

ОТДЕЛ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ
МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ

24. Осуществляет МЭК реестров счетов, предъявленных территориальными фондами других субъектов РФ за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС на территории Свердловской области, используя справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (приложение № 1 к Регламенту взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного).
25. Формирует и направляет в территориальные фонды других субъектов РФ "Протокол обработки реестра счета" и акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестров счетов по каждому случаю оказания медицинской помощи, в соответствии с кодами, утвержденными в приложении № 8 к Порядку.
26. Ежеквартально формирует отчет (нарастающим итогом) в порядке, установленном Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145, в сроки согласно Приказу ТФОМС № 165 от 28.04.2014 и передает его в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи.
27. При получении из территориальных фондов других субъектов РФ акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения позиций реестра счетов за медицинскую помощь, оказанную в МО Свердловской области, формирует "Позиции реестра счета, требующие дополнительного рассмотрения" и направляет их в соответствующие филиалы.
28. Направляет в территориальные фонды других субъектов РФ полученные от филиалов акты, оформленные по результатам контроля при наличии оснований для полной и частичной оплаты медицинской помощи.

ОТДЕЛ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ

29. На основании представленных счетов МО и результатов проведенного контроля, оформленных в установленном порядке, формирует финансовое распоряжение на оплату медицинской помощи, оказанной в МО Свердловской области гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ, с учетом результатов проведенного контроля.
30. Отражает в финансовой системе ТФОМС суммы, поступившие по исполненным претензиям от МО в установленном порядке.
31. Передает финансовые распоряжения, перечень финансовых распоряжений, результаты экспертизы, оформленные в установленном порядке в управление бухгалтерского учета и отчетности.

УПРАВЛЕНИЕ БУХГАЛТЕРСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ

32. На основании поступивших от отдела финансовых расчетов финансовых распоряжений осуществляет платежи по счетам, представленным МО в адрес ТФОМС Свердловской области, с учетом сумм, не подлежащих оплате по результатам проведенного контроля.
33. Ведет бухгалтерский учет расчетов между ТФОМС и МО по претензиям и передает информацию о начислении доходов по претензиям в ГИС ГМП.
34. Обеспечивает сохранность поступивших претензий и документов о предъявлении финансовых санкций в течение 3 лет с момента их принятия к учету.





ФОРМА Приложение 1
к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля в рамках
расчетов за медицинскую помощь,
оказанную застрахованным лицам
за пределами субъекта
Российской Федерации, на территории
которого выдан полис ОМС

Главному врачу
__________________________
(наименование МО)
Ф.И.О.

ПРЕТЕНЗИЯ
К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ
В РАМКАХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ,
ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО ВЫДАН ПОЛИС ОМС
№ ______ от _______________

В соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ, от _______________ № ______ проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по результатам которого выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):
1. Номер и дата акта(-ов) № ______ дата ________________.
2. Отчетный период ______________________.
3. Счет № ______ дата ________________.
4. Вид экспертизы ________________.
5. Сумма, не подлежащая оплате, __________________ руб., в том числе:
- по МЭЭ ____________________ руб.;
- по ЭКМП _________________________ руб.
Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:
1. Перечислить денежные средства в размере ________ руб. на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам:
1) по суммам, подлежащим возврату по счетам прошлых лет
ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС Свердловской области, 04625013750), расчетный счет 40101810500000010010 в ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511302999090000130 ОКТМО 65701000;
2) по суммам, подлежащим возврату по счетам текущего года
ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС Свердловской области, 03625013750), расчетный счет 40404810365770000001 в ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39509097315093323261 ОКТМО 65701000.
В назначении платежа указать: номер и дату претензии, отчетный период, вид экспертизы, сумму уменьшения оплаты медицинской помощи.
2. Направить в адрес ______________________________ межмуниципального филиала ТФОМС уведомление об исполнении с приложением копий платежных поручений.
Приложения: копии акта(-ов) МЭЭ/ЭКМП на ________ листах.

Директор межмуниципального филиала
ТФОМС Свердловской области
М.П.
Исп.
Тел.


------------------------------------------------------------------