Приказ Минздрава Свердловской области от 13.01.2014 N 19-п "О совершенствовании мероприятий по улучшению качества диспансеризации детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, и больных ВИЧ-инфекцией детей в муниципальных образованиях Свердловской области"



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 13 января 2014 г. № 19-п

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
МАТЕРЕЙ, И БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ДЕТЕЙ В
МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

В связи с неблагополучной эпидситуацией по ВИЧ-инфекции увеличивается число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. В 2012 году 68 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, зарегистрированы с диагнозом ВИЧ-инфекция. Продолжают выявляться ВИЧ-инфицированные дети старше 1,5 лет с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и не наблюдавшиеся с рождения по перинатальному контакту.
В целях реализации Федерального закона от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)", санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции", а также Приказа Министерства социальной защиты населения Свердловской области и Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.09.2011/19.09.2011 № 918-п/838 "Об организации взаимодействия системы органов социальной защиты населения с органами и учреждениями здравоохранения по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в Свердловской области" приказываю:
1. Утвердить Рекомендации по диспансерному наблюдению за детьми, рожденными от больных ВИЧ-инфекцией матерей, и больными ВИЧ-инфекцией детьми (приложение № 1).
2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Свердловской области, начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Дорнбушу А.А. обеспечить:
1) подготовку ответственных специалистов в детских поликлиниках по вопросам ВИЧ-инфекции, в том числе по психо-социальному консультированию;
2) контроль своевременного оформления участковыми педиатрами рецептов на молочные смеси детям, рожденным от больных ВИЧ-инфекцией матерей, за счет областного бюджета в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.03.2011 № 300-п "О реализации мер социальной поддержки проживающих в Свердловской области детей в возрасте до 3 лет по обеспечению полноценным питанием, а также детей, страдающих фенилкетонурией, галактоземией, лейцинозом, адренолейкодистрофией, тяжелыми формами пищевой аллергии с непереносимостью белков коровьего молока, и детей с низкой и экстремально низкой массой при рождении специализированными продуктами лечебного питания";
3) обучение врачей на выявление ВИЧ-инфекции у детей по клиническим проявлениям заболевания;
4) контроль заведующими детскими амбулаторно-поликлиническими подразделениями:
за приемом препаратов для проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции и пересчетом дозы с учетом прибавки веса ребенка при каждом патронаже до 6-недельного возраста (до посещения врача-инфекциониста);
за взаимодействием с противотуберкулезной службой при наличии эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в окружении новорожденного;
за взаимодействием с учреждениями социальной защиты населения при выявлении социально неблагополучных семей для организации их сопровождения;
5) проведение в подведомственных учреждениях ежеквартального анализа работы по наблюдению детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и больных ВИЧ-инфекцией детей в соответствии с приложением № 2;
6) оформление медицинскими работниками форм информированного добровольного согласия на обработку персональных данных, на обследование и лечение детей в отношении ВИЧ-инфекции (Приложение № 3).
3. Главному врачу ГБУЗ СО "Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" Подымовой А.С.:
1) направлять в ежеквартальном режиме в отдел организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области информацию о диспансеризации детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и больным ВИЧ-инфекцией детям;
2) оказывать методическую помощь специалистам учреждений педиатрической службы в части:
организации работы по наблюдению и по оказанию медицинской помощи детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и больных ВИЧ-инфекцией детей;
проведения мероприятий по профилактике социального сиротства при ВИЧ-инфекции.
4. Главным врачам ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер" Цветкову А.И., ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер № 2" Павлову В.И., ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер № 3" Николаевой Ю.А.:
1) оказывать методическую помощь специалистам учреждений педиатрической службы в части:
организации работы по профилактике и диагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией детей и детей с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией;
консультации больных ВИЧ-инфекцией при подозрении у них туберкулеза;
2) обеспечить взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями и ГБУЗ СО "Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" в случае эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу.

5. Считать утратившим силу рекомендации по диспансерному наблюдению за детьми, рожденными больными ВИЧ-инфекцией матерями, и больными ВИЧ-инфекцией детьми, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.06.2008 № 1011-п "О реализации мероприятий ПНП "Здоровье" (компонент ВИЧ/СПИД).
6. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения С.Р. Беломестнова.

Министр
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ





Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13 января 2014 г. № 19-п

РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ ЗА ДЕТЬМИ, РОЖДЕННЫМИ
ОТ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ МАТЕРЕЙ, И ДЕТЬМИ,
БОЛЬНЫМИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

(Подготовлены на основе руководства для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом "Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией", г. Москва, 2011 г. и практических рекомендаций ФКУБУ "РКИБ" Минздрава России г. Санкт-Петербург, 2013 г.)

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ,
РОЖДЕННЫХ ОТ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ МАТЕРЕЙ

1. Регистрация в соответствии с МКБ-10.
1) Код R75 "Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека (неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)" выставляется, если ребенок обследован на ВИЧ-инфекцию лабораторными методами (как правило, ИФА на ВИЧ в роддоме);
2) код Z20.6 "Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека" выставляется, если ребенок, рожденный больной ВИЧ-инфекцией женщиной, не обследован на ВИЧ-инфекцию лабораторными методами.
В обоих случаях устанавливается диагноз "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

2. Оценка риска инфицирования ВИЧ ребенка.
Повышают риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции:
1) высокая вирусная нагрузка у женщины, определяемая в период:
- инфицирования женщины во время беременности и менее чем за 6 месяцев до беременности;
- выраженной иммуносупрессии (СД4 клетки менее 500 кл. в мкл, особенно - менее 200 кл. в мкл);
2) патология плаценты (фетоплацентарная недостаточность, хорионамнионит, плацентит), инвазивные процедуры во время беременности, хроническая гипоксия плода;
3) наркомания во время беременности;
4) повторная беременность;
5) роды ранее 32 недель беременности (риск увеличивается в 4 раза);
6) безводный период более 4 часов (увеличение риска на 2% каждый час);
7) в родах: разрывы, эпизиотомия, кровотечение, использование электродов, язвенные формы венерических заболеваний, кольпит;
8) первый ребенок в паре близнецов;
9) отсутствие профилактического лечения;
10) грудное вскармливание.
Чем больше факторов риска имеется у ребенка, тем выше риск передачи ему ВИЧ-инфекции.
Снижают риск инфицирования ребенка ВИЧ:
1) профилактическая антиретровирусная терапия, которая включает 3 этапа: профилактическое лечение во время беременности, во время родов и ребенку после рождения. Чем больше этапов профилактического лечения выполнено, тем выше его эффективность. Профилактическое лечение с применением 3 препаратов во время беременности снижает риск передачи ВИЧ до 1 - 2%;
2) плановое кесарево сечение без дородового отхождения околоплодных вод снижает риск инфицирования в 2 раза;
3) искусственное вскармливание с рождения.

3. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у ребенка.
Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции назначается в роддоме с восьмого часа жизни ребенка, но не позже 72 часов после рождения или последнего прикладывания к груди с оформлением информированного согласия матери. Проводится консультирование женщины с разъяснением цели назначения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку, при необходимости к консультированию привлекается психолог или специалист по социальной работе ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ". В случае отказа женщин от проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку, делается запись в медицинской документации с оформлением письменного отказа.
Для проведения ребенку химиопрофилактики ВИЧ-инфекции назначаются:
- если у матери неопределяемый уровень вирусной нагрузки перед родами, зидовудин (раствор) из расчета 2 мг (0,2 мл)/кг каждые 6 часов в течение 6 недель. Если ребенок не может глотать, препарат вводится внутривенно из расчета 1,6 мг/кг каждые 6 часов;
- по эпидемиологическим показаниям (вирусная нагрузка неизвестна, АРВП во время беременности не проводилась) назначается суспензия невирапина перорально из расчета 0,002 г/кг однократно (т.е. 1 доза) сразу после рождения и зидовудин для приема внутрь с первых часов жизни в течение 6 недель;
- в других случаях у матери определяется вирусная нагрузка более 200 копий/мкл, антиретровирусная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции во время беременности и родов ей не проводились или прерывалась (дополнительный фактор риска - длительный безводный период) ребенку назначается раствор зидовудина внутрь в течение 6 недель плюс невирапин трехкратно по схеме (в первые 48 часов жизни; через 48 часов после первой дозы; через 96 часов после второй дозы).
Если ребенку назначен зидовудин на 6 недель, профилактическое лечение продолжается после выписки из родильного дома (препарат мать получает на руки в родильном доме или у инфекциониста КИЗа(КДК) по месту жительства, ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"). Не допускаются пропуски в приеме препарата. Перерасчет дозы производится при изменении массы тела ребенка на 10% и более. После завершения курса зидовудина рекомендуется контроль уровня гемоглобина крови.
После выписки ребенка из родильного дома приверженность к приему химиопрофилактики ВИЧ-инфекции отслеживает патронажная медицинская сестра детской поликлиники. Выясняются факторы нарушения режима приема препаратов, анализируются причины нарушений. С женщиной проводится консультирование, направленное на поддержание приверженности режиму химиопрофилактики ВИЧ-инфекции.

4. Диспансеризация детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей.
Диспансерное наблюдение детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, осуществляется на общих основаниях в детской поликлинике по месту жительства ребенка с учетом рекомендаций врача-инфекциониста ГБУЗ СО "ОЦСПИД и ИЗ" и стандарта наблюдения ребенка до года в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.05.05 № 375 "Об утверждении стандарта передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку" до снятия или подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция (таблица № 1):

Таблица № 1

Вид обследования
Сроки обследования
физикальное обследование, антропометрия, оценка физического, психомоторного развития
в периоде новорожденности 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета
осмотр невролога, ЛОР, дерматолога
в 1 месяц, далее - каждые 6 месяцев до снятия с учета
осмотр окулиста, хирурга, ортопеда
в 1 месяц, в 1 год
осмотр стоматолога
в 9 месяцев
осмотр иммунолога
при составлении календаря прививок и вакцинации
Туберкулинодиагностика, Флюорография (детям до 15 лет по назначению фтизиатра)
1 раз в 6 месяцев
ОАКс тромбоцитами
1 раз в 3 месяца

Первичный осмотр и обследование детей в ГБУЗ СО "ОЦСПИД и ИЗ" проводятся в возрасте 1 - 2 месяцев. Повторный осмотр, обследование при отсутствии признаков инфицирования в 1 - 2 месяца проводится в возрасте 5 - 6 месяцев, затем в 12 (15) и 18 месяцев для окончательного исключения диагноза ВИЧ-инфекция.

ТАКТИКА НАБЛЮДЕНИЯ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ КОНТАКТОМ

Участковые педиатры учреждений здравоохранения в Свердловской области
Участковые педиатры учреждений здравоохранения в г. Екатеринбурге
Филиал ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"
ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"
Диспансерные осмотры детей и лечение острых заболеваний на общих основаниях
Осмотры детей и лечение острых заболеваний на общих основаниях
Диспансерный осмотр в 1,5 и 18 мес. (для снятия с учета) детей территорий
Диспансерный осмотр в 1,5, 5, 12 и 18 мес. (для снятия с учета) детей Екатеринбурга
Контроль приема ретровира в первые 6 недель жизни
Контроль приема ретровира в первые 6 недель жизни
ПЦР ВИЧ в 1,5 и 5 мес.
ПЦР ВИЧ в 1,5 и 5 мес.
ИФА ВИЧ в 12, 15, 18 мес.
Вакцинация по индивидуальному графику
Составление календаря прививок детей территорий
ИФА ВИЧ в 12, 15, 18 мес.
Белковые фракции в 18 мес.
Контроль своевременности явки ребенка в ОЦ СПИД
Контроль за своевременной (ранней до 1,5 мес.) диагностикой ВИЧ
Белковые фракции в 18 мес.
Профилактика пневмоцистной пневмонии с 6 нед., до достоверного исключения диагноза
Профилактика пневмоцистной пневмонии с 6 нед., до достоверного исключения диагноза
СД4 в 5 мес. при отсутствии БЦЖ-М
СД4 в 5 мес. при отсутствии БЦЖ-М
Вакцинация по индивидуальному графику

Консультативная помощь при ведении детей с перинатальным контактом территориям
Составление календаря прививок детей Екатеринбурга
Доставка материала для специализированных исследований (ПЦР ДНК ВИЧ) в филиал или ОЦ СПИД


Окончательная верификация диагноза детей всех территорий
Диагностика ВИЧ или снятие диагноза


Консультативная помощь при ведении детей с перинатальным контактом

ВАКЦИНАЦИЯ РЕБЕНКА

Вакцинация проводится с максимальным приближением к национальному календарю прививок (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 № 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям") и региональному календарю профилактических прививок (Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области от 17.11.2011 № 1265-п и № 01-01-01-01/620 "Об утверждении регионального календаря профилактических прививок Свердловской области"):
- БЦЖ-М - при отсутствии общих для БЦЖ противопоказаний, ребенок прививается в роддоме. Если ребенок не привит в первые дни жизни, решение вопроса о вакцинации осуществляется в возрасте 6 месяцев после клинико-лабораторного обследования в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ";
- оральная живая полиомиелитная вакцина заменяется на инактивированную полиомиелитную (типа 1, 2, 3) вакцину, в том числе совместно проживающим детям. Ревакцинация у детей, снятых с учета по контакту, также рекомендуется инактивированной вакциной для исключения риска вакцинассоциированного полиомиелита у взрослых иммуно-скомпрометированных членов семьи;
- инактивированные вакцины (АКДС против вирусного гепатита B, против вирусного гепатита A, против гриппа, клещевого энцефалита и др.) - вводятся в соответствии с календарем прививок. Вакцинация против вирусного гепатита B рекомендуется по схеме 0 мес. - 1 мес. - 2 мес. - 12 мес.;
- вакцинация против кори, паротита, краснухи проводится при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфицирования ребенка;
- вакцинация против ветряной оспы проводится при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфицирования ребенка и отсутствии в семье больных ВИЧ-инфекцией членов семьи со снижением СД4 менее 200 в мкл.

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ

Пневмоцистная пневмония (ПЦП) - самое частое и одно из самых опасных вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией детей. Поэтому все дети, подвергшиеся риску заражения ВИЧ-инфекцией, должны получать медикаментозную профилактику ПЦП. Проведение профилактики осуществляется в зависимости от возраста и результатов обследования ребенка (таблица № 2).

Таблица № 2

Возраст, диагноз
Профилактика ПЦП
С рождения до 6 недель, контакт по ВИЧ-инфекции
Не проводится
6 недель - 4 месяца, контакт по ВИЧ-инфекции
Проводится до первого отрицательного результата ПЦР ВИЧ
4 - 12 месяцев
Проводится при менее 2-х отрицательных ПЦР ВИЧ
Старше 4 месяцев
Не проводится при 2-х и более отрицательных ПЦР ВИЧ

С целью профилактики пневмоцистной пневмонии назначается триметоприм + сульфометоксазол 150/750 мг/м 2/сут. за 2 приема перорально 3 последовательных дня в неделю. При непереносимости триметоприм + сульфометоксазол назначается дапсон 2 мг/кг (не более 100 мг) перорально ежедневно.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ

Обследование крови ребенка на наличие ДНК ВИЧ применяется для ранней диагностики ВИЧ-инфекции и проводится в возрасте 1 - 2 и 5 - 6 месяцев. Достоверность отрицательного результата в первые 48 часов жизни около 30%, в 1 месяц - 93%, в 5 - 6 месяцев - 99,9%.
Обнаружение провирусной ДНК ВИЧ в редких случаях может быть ложноположительным, поэтому при получении положительного результата проводится обследование крови на наличие РНК ВИЧ для подтверждения диагноза и оценки риска прогрессирования инфекции.
Положительный иммуноферментный анализ (ИФА) ВИЧ при рождении отмечается у всех детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией женщин (материнские антитела), за исключением детей, родившихся в период серонегативного окна у матери с ВИЧ-инфекцией.
Наличие антител к ВИЧ в крови ребенка контролируется в периоде новорожденности (с целью проведения эпидемиологического надзора), затем в 12 и 18 месяцев. Если в возрасте 12 месяцев не произошла серонегативация, ИФА ВИЧ дополнительно проводится в возрасте 15 месяцев. В случае отсутствия заражения ребенка серонегативация происходит к 12 - 18 месяцам (к 9 месяцам - 10-20%, в 12 месяцам - 70%, к 15 месяцам - 95%, к 18 месяцам - 99,9% неинфицированных детей).
Описаны случаи серонегативного окна у больных ВИЧ-инфекцией детей на первом году жизни (между исчезновением материнских и появлением собственных).
Положительный результат ИФА ВИЧ до достижения 15 месяцев не требует подтверждения в иммуноблоте. Отрицательный ИФА ВИЧ - основной анализ для снятия с учета по контакту.
Белковые фракции исследуются в возрасте 6,12 и 18 месяцев. Гиперглобулинемия - косвенный признак инфицирования ребенка. Гипоглобулинемия - состояние, при котором собственные антитела к ВИЧ у ребенка могут начать синтезироваться в возрасте старше 18 месяцев.
Иммунный статус: в первую очередь при инфицировании ребенка характерно нарастание Ig всех классов (G, M, A), ЦИК, СД8, после снижение СД4.
Ранние признаки заражения ВИЧ-инфекцией:
Лимфоаденопатия (более чем в 2 группах, более 0,5 см, более 1 месяца).
Гепатоспленомегалия.
Задержка роста и развития.
Персистирующий оральный кандидоз.
Хроническая диарея.
Рецидивирующие бактериальные инфекции (отиты, синуситы, пневмония, менингит).
Лабораторно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперглобулинемия. Большое значение имеет сочетание и персистирование этих признаков.
Наиболее частая клиника ВИЧ-инфекции:
Длительная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия.
Задержка физического, психомоторного развития, нарастание гипотрофии.
Энцефалопатия.
Рецидивирующий кандидоз кожи и слизистых.
Рецидивирующие респираторные инфекции, отиты, синуситы.
ЦМВ-инфекция с поражением ЦНС, легких, печени, кишечника, слюнных желез, сетчатки.
Рецидивирующий, герпес кожи и слизистых, опоясывающий герпес, повторная ветряная оспа.
Миокардиопатия.
Торпидное течение анемии, нарастающая тромбоцитопения.
Торпидное течение дерматита.
Лимфоидная интерстициальная пневмония, пневмоцистная пневмония.
Туберкулез.

КРИТЕРИИ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО БОЛЬНОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ МАТЕРЬЮ

Диагноз подтверждается:
1) при наличии вторичных при ВИЧ-инфекции заболеваний или 2 положительных результатов ПЦР ВИЧ из разных проб крови в возрасте менее 18 месяцев;
2) 2 положительных результата ИФА ВИЧ с подтверждением в иммуноблоте в возрасте старше 18 месяцев.
Диагноз ВИЧ-инфекция исключается при одновременном наличии 3 условий:
1) повторное отсутствие антител к ВИЧ в возрасте 18 месяцев и более (минимальный интервал - 1 месяц);
2) отсутствие клинических проявлений;
3) отсутствие гипогаммаглобулинемии.
В случае обнаружения гипогаммаглобулинемии наблюдение за ребенком продлевается.
Если ребенок вскармливался грудным молоком, решение вопроса о снятии с учета принимается по тем же критериям и не ранее 12 месяцев после последнего прикладывания ребенка к груди.
Клинические показания для обследования на ВИЧ-инфекцию:
- лихорадка более 1 месяца;
- увеличение лимфоузлов 2 и более групп свыше 1 мес.;
- диарея более 1 месяца;
- необъяснимая потеря массы на 10% и более;
- затяжная и рецидивирующая пневмония (более 2 раз в год) или не поддающаяся обычной терапии;
- затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис;
- рецидивирующая пиодермия;
- подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц;
- волосистая лейкоплакия языка;
- больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:
- саркома Капоши;
- лимфома;
- Т-клеточный лейкоз;
- туберкулез любой локализации;
- заболевание, обусловленное ЦМВ;
- генерализованные или хронические формы инфекции, обусловленной ВПГ;
- рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет;
- инфекционный мононуклеоз (при постановке диагноза, через 3 и 6 м);
- пневмоцистная пневмония;
- токсоплазмоз ЦНС;
- внелегочный криптококкоз;
- криптоспорадиоз;
- изоспороз;
- гистоплазпоз;
- стронгилоидоз;
- кандидоз пищевода, бронхов, трахеи;
- глубокие микозы;
- атипичный микобактериоз;
- прогрессирующая мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия;
- анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения неясного генеза;
- стойкие иммунодефицитные состояния неясного генеза;
- серозный менингит и менингоэнцефалит неясной этиологии с затяжным или рецидивирующем течением (при выявлении и через 3 месяца).
Примечание: при обследовании на ВИЧ-инфекцию оформляется информированное согласие родителей (опекуна).
В случае подтверждения диагноза диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно совместно с педиатрами ГБУЗ "ОЦ СПИД и ИЗ" и его филиалов.

5. Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией детьми.
После подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция" ребенок регистрируется в соответствии с МКБ-10 кодом B20 или Z21, диспансеризация ребенка и клинико-лабораторный контроль в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ" проводится 1 раз в 3 месяца.
В случае отказа матери от диспансерного наблюдения ребенка или проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции, оформляется письменный отказ.
Классификация ВИЧ-инфекции (Покровский В.В., 2006 г.).
1. Стадия инкубации.
2. Острая ВИЧ-инфекция:
- 2А - острая инфекция бессимптомная;
- 2Б - острая инфекция с вторичными инфекциями;
- 2В - острая инфекция с оппортунистическими инфекциями.
3. Субклиническая стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний:
- 4А - потеря массы менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы;
- 4Б - потеря массы более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши;
- 4В - кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.
5. Терминальная стадия.

ТАКТИКА НАБЛЮДЕНИЯ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Участковые педиатры учреждений здравоохранения в Свердловской области
Участковые педиатры учреждений здравоохранения в г. Екатеринбурге
Филиал ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"
ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"
Наблюдение педиатра на общих основаниях и др. специалистов (конс. ЛОР, окулиста, стоматолога, дерматолога, гинеколога)
Наблюдение педиатра на общих основаниях и др. специалистов (конс. ЛОР, окулиста, стоматолога, дерматолога, гинеколога)
Диспансерный осмотр детей с территорий
Консультативная помощь при ведении детей с ВИЧ
Проведение стандартных и дополнительных лабораторных обследований (ОАК, б/х, маркеры гепатитов, сифилис, ВУИ)
Проведение стандартных и доп. лаб. обследований (ОАК, б/х, маркеры гепатитов, сифилис, ВУИ)
ИС, ПЦР РНК ВИЧ, ОАК, б/х 1 раз в 3 мес., обследование на гепатиты, внутриутробные инфекции
Диспансерные осмотры детей г. Екатеринбурга 1 раз в 3 мес. (по стандарту) и консультативные детей с территорий (1 раз в год и при ухудшении)
Доставка материала для специализированных исследований (ПЦР РНК ВИЧ) в филиал или ОЦ СПИД
Реакция Манту с 2 ТЕ два раза в год
Составление календаря прививок
ИС, ПНР РНК ВИЧ, ОАК, б/х 1 раз в 3 мес., обследование на гепатиты, внутриутробные инфекции
Реакция Манту с 2 ТЕ два раза в год
Контроль за получением и приемом АРВТ
Назначение АРВТ, согласовав с КДО № 2
Составление календаря прививок детей Екатеринбурга
Контроль за получением и приемом АРВТ
Вакцинация по индивидуальному графику
Контроль за получением и приемом АРВТ
Назначение АРВТ детям всех территорий области
Психосоциальная поддержка семьи
Контроль своевременности явки ребенка в ОЦ СПИД
Отслеживание побочного действия АРВП
Отслеживание побочного действия АРВП

Психосоциальная поддержка семьи
Контроль за соблюдением плана диспансерного наблюдения детей с ВИЧ-инфекцией территорий области
Контроль за получением и приемом АРВТ детей Екатеринбурга


Профилактика и диагностика вторичных и оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции
Профилактика и диагностика вторичных и оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции


Выдача АРВП
Контроль за соблюдением плана диспансерного наблюдения детей с ВИЧ-инфекцией территорий области


Психосоциальная поддержка семьи
Психосоциальная поддержка семьи

Вакцинация больных ВИЧ-инфекцией детей на педиатрическом участке:
- БЦЖ, БЦЖ-м - пожизненный медотвод;
- ОПВ - заменяется на инактивированную полиомиелитную (типа 1, 2 3) вакцину, в том числе другим совместно проживающим детям;
- вакцинация против кори, паротита, краснухи - при отсутствии выраженной иммуносупрессии перед вакцинацией;
- инактивированные вакцины по календарю;
- вакцинация против гемофильной, пневмококковой инфекций, гриппа;
- реакция Манту с 2 ТЕ - 2 раза в год вне зависимости от прививочного анамнеза. При положительной реакции Манту, необходимо провести пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и направить ребенка на консультацию к фтизиатру.
После вакцинации рекомендуется обследование на титр антител к прививаемым инфекциям с введением дополнительных доз вакцины при обнаружении недостаточного уровня антител.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

Ребенку, не получающему антиретровирусную терапию, проводится:
- мониторинг СД4 и полимеразной цепной реакции (ПЦР РНК) на ВИЧ - 2 раза в год (забор крови в территориях и доставка в филиал ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ");
- ОАК развернутый, с исследованием уровня тромбоцитов - 1 раз в 3 месяца (при отсутствии возможности обследования в центре СПИД);
- УЗИ брюшной полости, ЭКГ, ОАМ - 2 раза в год;
- консультация невропатолога, ЛОР, окулиста, гинеколога, стоматолога - 1 - 2 раза в год;
- рентгенография грудной клетки детям до 15 лет назначается фтизиатром по показаниям.
Ребенку, получающему антиретровирусную терапию, проводится:
- мониторинг СД4 и полимеразной цепной реакции (ПЦР РНК) на ВИЧ - 4 раза в год (забор крови в территориях и доставка в филиал ГБУЗ "ОЦ СПИД и ИЗ");
- ОАК развернутый, с исследованием уровня тромбоцитов, биохимический анализ крови (печеночные пробы для выявления синдромов цитолиза, холестаза, липидный спектр, уровень глюкозы) - 1 раз в 3 месяца (при отсутствии возможности обследования в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ");
- УЗИ брюшной полости, ЭКГ, ОАМ - 2 раза в год;
- консультация невропатолога, ЛОР, окулиста, гинеколога - 1 раз в 12 недель;
- консультация стоматолога - 2 раза в год;
- рентгенография грудной клетки детям до 15 лет назначается фтизиатром по показаниям.

КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ ПРИЕМЫ В ГБУЗ СО "ОЦ СПИД И ИЗ"

Для детей из муниципальных образований Свердловской области 1 раз в год и при ухудшении самочувствия. Диспансерные приемы для детей г. Екатеринбурга осуществляются 1 раз в 3 месяца.
Прием ребенка предусматривает:
- осмотр с оценкой развития, регистрацией вторичных заболеваний;
- ОАК развернутый, с исследованием уровня тромбоцитов;
- биохимический анализ крови (печеночные пробы для выявления синдромов цитолиза, холестаза, липидный спектр, уровень глюкозы);
- мониторинг СД4;
- мониторинг полимеразной цепной реакции (ПЦР РНК) на ВИЧ или вирусную нагрузку.
В раннем возрасте часто регистрируется очень высокая вирусная нагрузка, при благоприятном течении она снижается без лечения на 0,6 lg в год.
Персистенция высоких уровней вирусной нагрузки - маркер быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции.
Высокой вирусной нагрузкой у детей младше 30 месяцев считают уровень более 30000 c/ml.

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ

После подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция у ребенка (предварительно или окончательно) профилактическое лечение пневмоцистной пневмонии продолжается в зависимости от возраста и результатов обследования ребенка (таблица № 4).


Таблица № 4

Возраст, количество СД4
Профилактика ПЦП
С рождения до 12 месяцев, независимо от СД4
Проводится
1 - 5 лет
Проводится, если СД4 менее 0,5 10 x 9/л или менее 15%
6 лет и старше
Проводится, если СД4 менее 0,2 10 x 9/л или менее 15%

С целью профилактики пневмоцистной пневмонии назначается триметоприм + сульфометоксазол 150/750 мг/м2/сут. за 2 приема перорально 3 последовательных дня в неделю. При непереносимости триметоприм + сульфометоксазол назначается дапсон 2 мг/кг (не более 100 мг) перорально ежедневно.

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

Антиретровирусная терапия назначается после получения информированного добровольного согласия родителей или иных законных представителей ребенка:
Антиретровирусная терапия позволяет снизить вирусную нагрузку ниже порога определения, восстановить количество СД4 клеток и перевести течение ВИЧ-инфекции из прогрессирующего в хроническое.
Для достижения стойкого эффекта назначается высокоактивная терапия (минимум 3 препарата), с момента назначения лечение продолжается постоянно.
Антиретровирусная терапия эффективна только при строгом соблюдении режима приема препаратов:
пропуск 1 дозы в неделю - эффект в 83%;
пропуск 2 доз в неделю - эффект в 64%;
пропуск 3 - 4 доз в неделю - эффект в 25%;
пропуск более 4 доз в неделю - эффект в 4%.
Показания для начала АРВТ:
- клинические проявления ВИЧ-инфекции - стадии 2В, 4А-В, 5 - независимо от возраста и вирусной нагрузки. При умеренно выраженных симптомах (стадии 3 и 4А) лечение рекомендуется при иммуносупрессии (категории 2 и 3) и/или вирусной нагрузке выше 100000 c/ml;
- иммуносупрессия (категории 2 и 3), а также быстрое снижение уровня СД4 (на 30% за 3 - 6 месяцев);
- значительное нарастание вирусной нагрузки или длительно высокие уровни РНК ВИЧ. Окончательное решение о начале антиретровирусной терапии принимает инфекционная комиссия ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ" на основании клинических, лабораторных данных, а также на основании социальной обстановки в семье.

СОЦИАЛЬНЫЕ ЛЬГОТЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ДЕТЕЙ

На основании статьи 19 Федерального закона от 30.03.1995 № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" больных ВИЧ-инфекцией несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются меры социальной поддержки, установленные для детей-инвалидов законодательством РФ.
6. Профилактика и выявление туберкулеза у детей, рожденных больными ВИЧ-инфекцией матерями, и у больных ВИЧ-инфекцией детей и подростков.
В последние годы в Свердловской области отмечается резкое повышение показателя заболеваемости туберкулезом детей, больных ВИЧ-инфекцией. Так, в сравнении с 2010 в 2013 году данный показатель вырос в 2,4 раза и составил: 1358,2 на 100 тысяч детей ВИЧ-инфекцией. Заболели туберкулезом 8 детей, случаев смерти от туберкулеза среди детей с сочетанной патологией не зарегистрировано. В 2012 г. 8 случаев туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией, показатель заболеваемости 1234,6 на 100 тысяч детей с ВИЧ-инфекцией, за 10 месяцев 2013 года зарегистрировано 5 случаев туберкулеза у детей.
Показатель заболеваемости туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией детей в 70 раз превышает показатель заболеваемости туберкулезом детей Свердловской области в возрасте от 0 - 14 лет (2009 г. - 14,3; 2010 г. - 11,7; 2011 г. - 19,3 на 100 тысяч детей). За период с 2004 по 2012 год из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции заболел туберкулезом 101 ребенок, в том числе у 49 (48,5,2%) заболевание развилось на фоне ВИЧ-инфекции и у 52 детей с перинатальным контактом с ВИЧ.

Вакцинация БЦЖ - М:
В родильном доме вакцинация БЦЖ-М детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, выполняется при следующих условиях:
Со стороны матери:
- до родов осуществлялось совместное наблюдение женщины акушером-гинекологом в женской консультации и инфекционистом;
- флюорографическое обследование органов грудной клетки окружения новорожденного проведено перед вакцинацией от туберкулеза ребенка;
- женщина получала трехкомпонентную антиретровирусную терапию во время беременности с увеличением количества СД4 лимфоцитов и снижением в крови вирусной нагрузки;
- женщине проведена антиретровирусная терапия во время родов и после рождения ребенка;
- отсутствие грудного вскармливания ребенка;
- отсутствие признаков туберкулеза у матери по обзорному снимку легких после родов;
- проведено кесарево сечение в родах (желательное условие).
Со стороны ребенка в роддоме:
- оценка шкалы Апгар не менее 6 баллов;
- абсолютное число нейтрофилов не менее 1000 в общем анализе крови;
- незамедлительное начало антиретровирусной терапии новорожденному после родов;
- отсутствие общих противопоказаний к вакцинации против туберкулеза.
Иммунизация детей БЦЖ-М, родившиеся от больных ВИЧ-инфекцией матерей, при отсутствии вышеуказанных мероприятий, должна осуществляться ребенку после исследования его крови на ВИЧ и исключения иммунодефицитного состояния в возрасте 6 месяцев. При этом должен соблюдаться клинический минимум обследования.
Со стороны окружения ребенка:
- внеочередное обследование на туберкулез всего окружения новорожденного, независимо от места проживания, перед выпиской ребенка из родильного дома (флюорография, рентгенография органов грудной клетки);
- туберкулинодиагностика (проба Манту с 2ТЕ и/или туберкулиновая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и рентгенофлюорография органов грудной клетки у матери ребенка);
- при выявлении больного туберкулезом в окружении новорожденного - госпитализация больного туберкулезом в круглосуточный стационар по направлению фтизиатра и проведение заключительной дезинфекции в очаге туберкулеза перед возвращением родильницы с новорожденным из роддома.
Со стороны ребенка после выбытия из роддома:
- наблюдение на педиатрическом участке в группе риска из числа не вакцинированных в роддоме против туберкулеза;
- отрицательный результат на пробу Манту с 2ТЕ 1 раз в 6 месяцев;
- отсутствие общих противопоказаний для вакцинации против туберкулеза.
В случае выявления туберкулеза в окружении ребенка вопрос о вакцинации БЦЖ-М должен решаться только после обследования у фтизиатра.
Туберкулинодиагностика у детей с ВИЧ-инфекцией и из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией.
Данной категории детей и подростков туберкулинодиагностика должна проводиться 2 раза в год. При положительной пробе Манту с 2ТЕ фтизиатром назначается туберкулиновая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.
С целью выявления инфицированных микобактериями туберкулеза обеспечить своевременное и качественное чтение результатов пробы Манту с 2 ТЕ и туберкулиновой пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным:
1) четко отражать в документации наличие отрицательной пробы, гиперемии или папулы с указанием размера в мм; при одновременном наличии гиперемии и папулы, размеры гиперемии не учитывают;
2) направлять на дообследование к фтизиатру незамедлительно после постановки пробы Манту с 2 ТЕ в следующих случаях:
- впервые положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ (папула 5 мм и более), не связанную с предыдущей иммунизацией БЦЖ;
- инфильтрат 17 мм и более либо папула 5 мм и более с везикуло-некротической реакцией, лимфангитом или регионарным лимфаденитом;
- нарастание чувствительности к туберкулину на 6 мм и более от предыдущей;
- нарастание чувствительности папулы до 12 мм и более;
- стойко сохраняющаяся (3 - 4 года) папула размером 12 мм и более;
- детей до 3 лет с поствакцинальным знаком БЦЖ более 3 мм;
- наличие папулы размером 12 мм и более;
- наличие папулы 5 мм и более при предыдущих отрицательных или сомнительных реакциях;
- наличие у детей до 3 лет поствакцинального знака менее 3 мм и папулы после пробы Манту с 2 ТЕ размером 5 мм и более.
По результатам постановки туберкулиновой пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным направлять детей и подростков на дообследование к фтизиатру при наличии:
- гиперемии любого размера;
- папулы любого размера.
В случае отказа родителей от проведения ребенку туберкулинодиагностики необходимо направлять этого ребенка на консультацию к фтизиатру с целью исключения туберкулеза и решения вопроса о возможности посещать организованные детские коллективы.
Кроме того, подлежат обследованию у фтизиатра дети и подростки с иммуносупрессией (СД4 менее 500 кл. в мкл, особенно менее 200 кл. в мкл).
Цифровая малодозная флюорография органов грудной клетки проводится один раз в 6 месяцев подросткам с 15 лет, а также окружению новорожденного ребенка.
Наблюдение в очагах туберкулеза: проводится совместно с фтизиатрами. Участковый педиатр должен проводить сверку с фтизиатром 1 раз в квартал по больным с активным и клинически излеченным туберкулезом, в том числе по случаям смерти больных туберкулезом.
Обследование на туберкулез контактных детей проводится у фтизиатра при взятии на диспансерный учет и затем каждые 6 месяцев до снятия с диспансерного учета взрослого больного туберкулезом (обзорный снимок легких, туберкулинодиагностика, лабораторная диагностика и, по показаниям, другие виды исследований).
Дети от 4 лет и подростки наблюдаются до перевода больного в группу клинического излечения туберкулеза и затем еще 1 год; дети в возрасте 0 - 3 лет наблюдаются у фтизиатра, как контактные, до снятия взрослого с учета по выздоровлению; из туберкулезных очагов смерти все дети наблюдаются 2 года.
Основные направления профилактической работы в очагах туберкулеза включают:
- проведение заключительной дезинфекции в регламентированные сроки силами учреждений, имеющих лицензию по дезинфектологии, дезинфекцию по туберкулезу заказывает фтизиатрическая служба;
- проведение текущей дезинфекции по туберкулезу в очаге туберкулеза под регулярным контролем фтизиатрической службы;
- изоляция ребенка из очага туберкулеза (госпитализация в соматический стационар или реабилитационное отделение противотуберкулезного диспансера).
Контролируемая химиопрофилактика туберкулеза по назначению фтизиатра проводится 2 раза в год в первые 2 года наблюдения у фтизиатра, затем - по показаниям при наличии отягощающих факторов:
- иммуносупрессия;
- высокая туберкулиновая чувствительность;
- возраст ребенка до 3-х лет;
- перенесенные нетуберкулезные заболевания;
- нарастание туберкулиновой чувствительности;
- проживание в асоциальных условиях или новый контакт с больным туберкулезом.





Приложение № 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13 января 2014 г. № 19-п

ДИСПАНСЕРНОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ КОНТАКТОМ И
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ ЗА _____ МЕС. 201_ Г.
В ____________________________________________________
(в учреждении здравоохранения, городе, районе,
управленческом округе)

Наименование территории
Зарегистр. ВИЧ и контакта по ВИЧ детей
В т.ч. дети до 3 мес.
Подлежит дисп. наблюден.
Охвачено "Д" наблюдением детей старше 3 мес.
Причины неохвата "Д" наблюдением
Диагноз "ВИЧ" подтвержден
АРВТ
Обследовано
Абс.
%
Отказ
Живет на др. территории
Неизвест. адрес
Неблагоп. семья
Абс.
%
Подлежит
Получают
%
Иммунный статус
Вирусная нагрузка
План
Охвачено
%
План
Охвачено
%












































































































































































































































Приложение № 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13 января 2014 г. № 19-п

ФОРМЫ
ИНФОРМИРОВАННЫХ ДОБРОВОЛЬНЫХ СОГЛАСИЙ

ОБРАЗЕЦ

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
РОДИТЕЛЕЙ (ОПЕКУНОВ) НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕРАПИИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ РЕБЕНКУ

Настоящее информированное согласие действует в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" статья 20, пункт 1, 2.
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на
проведение ребенку противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции с
использованием следующих препаратов:
___________________________________________________________________________
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых препаратов, что я получил(а) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я в случае необходимости могу связаться с лечащим врачом или лицом, его замещающим.
Я осознаю:
- что назначаемое ребенку лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний. Что оно не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц;
- что назначенное ребенку лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению врача мне должны быть разъяснены причины этого решения;
- что назначаемые ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в России;
- что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась).
Я обязуюсь:
- проводить ребенку медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу;
- обеспечить ребенку прием назначенных лекарственных препаратов строго в соответствии с предписанием лечащего врача;
- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного ребенку лечения или прекращения его по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья ребенка во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных ему препаратов;
- в случаях, когда назначается прием других лекарств (например, в экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
Я согласен(на) на предоставление информации о факте обращения за медицинской помощью, на экспертизу медицинской документации, подтверждающей контролируемое лечение.
Подпись больного __________________________________ Дата __________________
Подпись врача _____________________________________ Дата __________________

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" на сбор, обработку, хранение, использование, обновление, систематизацию моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, место рождения, адрес проживания (фактического места пребывания), адрес регистрации в УФМС, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, в медико-профилактических целях, в целях установления диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медико-профилактической деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания мне медицинской помощи я предоставляю право в связи с моим заболеванием медицинским работникам передавать мои персональные данные другим медицинским должностным лицам в интересах моего обследования и лечения при условии, что работа с ними будет осуществляться должностным лицом, обязанным сохранять врачебную тайну.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия.
Настоящее согласие, данное мной "___" _______ 20__ г., и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично мной под расписку Оператора.
Дата рождения ____________ Место рождения _________________________________
(число, месяц, год на основании паспорта или документа, его заменяющего)
Адрес регистрации _________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Контактный телефон __________________ Пол (м/ж) ______ Подпись ____________


------------------------------------------------------------------