Приказ Минздрава Свердловской области от 18.03.2014 N 314-п "Об организации на территории Свердловской области обеспечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами "



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 18 марта 2014 г. № 314-п

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМИ
И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
(ВТОРОГО РЯДА)

Во исполнение Постановления Правительства Свердловской области от 27 декабря 2013 г. № 1649-ПП "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 16.10.2013 № 928 "О финансовом обеспечении мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий" приказываю:
1. Утвердить:
1) перечень учреждений здравоохранения Свердловской области, имеющих право назначения и выдачи антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда) для обеспечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (далее - антибактериальные и противотуберкулезные лекарственные препараты) (приложение № 1);
2) порядок распределения, приемки, выдачи антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов учреждениями здравоохранения Свердловской области, организации учета и отчетности за движением антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (приложение № 2).
2. Начальнику отдела специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, Малявиной Е.А. организовать:
1) согласование заявок на поставки антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов, представленных государственным бюджетным учреждением здравоохранения Свердловской области "Противотуберкулезный диспансер" (далее - ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер"), в части наименований, форм выпуска, дозировок, количества упаковок;
2) согласование плана распределения и отпуска антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в учреждения здравоохранения Свердловской области, имеющие право назначения и выдачи антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов.
3. Начальнику отдела организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности О.Л. Полугаровой организовать:
1) подготовку заданий на закупку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов и передачу их в отдел закупок и медико-технического обеспечения в соответствии с утвержденным планом;
2) контроль исполнения государственных контрактов на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для государственных нужд;
3) контроль предоставления утвержденной настоящим Приказом отчетности главным врачом ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер" А.И. Цветковым.
4. Начальнику отдела закупок и медико-технического обеспечения И.В. Перебатовой организовать закуп антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов.
5. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области Кивелевой Н.Н. обеспечить финансирование централизованных закупок антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в установленном порядке.
6. Начальнику отдела бухгалтерского учета и отчетности Министерства здравоохранения Свердловской области Швецовой И.В. обеспечить:
1) учет финансовых средств, выделенных для закупок антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов;
2) представление отчета о расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются межбюджетные трансферты, по форме и в сроки, установленные Министерством здравоохранения Российской Федерации.
7. Главному врачу ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер" А.И. Цветкову:
1) формировать заявки на антибактериальные и противотуберкулезные лекарственные препараты в соответствии с:
номенклатурой согласно перечню антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.10.2013 № 795н "Об утверждении перечня закупаемых за счет иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда), применяемых при лечении больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, и диагностических средств для выявления, определения чувствительности микобактерии туберкулеза и мониторинга лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в субъектах Российской Федерации";
стандартами медицинской помощи;
статистикой заболеваемости;
численностью больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
фактическим расходом за анализируемый период;
финансовым обеспечением мероприятий для лечения больных туберкулезом;
планом проведения закупок Министерства здравоохранения Свердловской области;
2) вести контроль уровня и качества лекарственной помощи больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
3) осуществлять контроль обоснованности назначения антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов и качества лекарственной помощи;
4) осуществлять функции по распределению и отпуску антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в учреждения здравоохранения Свердловской области, имеющие право назначения и выдачи антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов;
5) обеспечить контроль хранения, ведения предметно-количественного учета в местах хранения антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер", учреждениях здравоохранения Свердловской области;
6) вести контроль движения антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов и своевременно осуществлять их перераспределение между учреждениями здравоохранения Свердловской области;
7) предоставлять ежемесячно, к 5 числу каждого месяца, начальнику отдела лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности О.Л. Полугаровой отчетность, утвержденную настоящим Приказом.
8. Руководителям учреждений здравоохранения Свердловской области, имеющих право назначения и выдачи антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов:
1) принять настоящий Приказ к исполнению и довести его до сведения медицинских и фармацевтических работников;
2) назначить лиц, ответственных за получение, хранение, организацию учета и отчетности за движением антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов;
3) обеспечить прием антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в соответствии с требованиями настоящего Приказа;
4) организовать отдельное хранение антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в соответствии с действующим законодательством;
5) вести предметно-количественный учет за движением антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в стоимостном выражении;
6) обеспечить выдачу антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
7) обеспечить рациональное назначение и использование антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов;
8) обеспечить персонифицированный учет больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
9) обеспечить персонифицированный учет сведений о назначении и выдаче антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов;
10) предоставлять отчетность по форме и в сроки, утвержденные настоящим Приказом, и по запросам Министерства здравоохранения Свердловской области;
11) информировать население на территории муниципального образования о порядке лекарственного обеспечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.
9. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области Е.А. Чадову.

И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ





Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18 марта 2014 г. № 314-п

ПЕРЕЧЕНЬ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
ИМЕЮЩИХ ПРАВО НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫДАЧИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ
И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

№ п/п
Государственные учреждения здравоохранения Свердловской области
1.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Противотуберкулезный диспансер"
2.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Противотуберкулезный диспансер № 2"
3.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Противотуберкулезный диспансер № 3"
4.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"
5.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Свердловская областная клиническая психиатрическая больница"
6.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Центральная районная больница Верхотурского района"
7.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Алапаевская центральная городская больница"
8.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Алапаевская центральная районная больница"
9.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Артемовская центральная районная больница"
10.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Арамильская городская больница"
11.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Артинская центральная районная больница"
12.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Байкаловская центральная районная больница"
13.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Белоярская центральная районная больница"
14.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Березовская центральная городская больница"
15.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Бисертская городская больница"
16.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Верхнесалдинская центральная городская больница"
17.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Волчанская городская больница"
18.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Гаринская центральная районная больница"
19.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Верх-Нейвинская городская поликлиника"
20.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Городская больница город Верхний Тагил"
21.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Верхнепышминская центральная городская больница имени П.Д. Бородина"
22.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Центральная городская больница город Верхняя Тура"
23.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Дегтярская городская больница"
24.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Карпинская центральная городская больница"
25.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Нижнесалдинская центральная городская больница"
26.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Сухоложская центральная районная больница"
27.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Ивдельская центральная районная больница"
28.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Камышловская центральная районная больница"
29.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Качканарская центральная городская больница"
30.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Кировградская центральная городская больница"
31.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Невьянская центральная районная больница"
32.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Нижнесергинская центральная районная больница"
33.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Нижнетуринская центральная городская больница"
34.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Новолялинская районная больница"
35.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Пышминская центральная районная больница"
36.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Режевская центральная районная больница"
37.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Слободо-Туринская центральная районная больница"
38.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Восточная районная больница"
39.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Сысертская центральная районная больница"
40.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Таборинская центральная районная больница"
41.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Талицкая центральная районная больница"
42.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Тугулымская центральная районная больница"
43.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Туринская центральная районная больница имени О.Д. Зубова"
44.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Шалинская центральная городская больница"
45.
Федеральное государственное учреждение здравоохранения медицинская санитарная часть № 31 Федерального медико-биологического агентства России
46.
Федеральное государственное учреждение здравоохранения медицинская санитарная часть № 32 Федерального медико-биологического агентства России
47.
Федеральное государственное учреждение здравоохранения медицинская санитарная часть № 91 Федерального медико-биологического агентства России
48.
Федеральное государственное учреждение здравоохранения медицинская санитарная часть № 121 Федерального медико-биологического агентства России





Приложение № 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18 марта 2014 г. № 314-п

ПОРЯДОК
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ, ПРИЕМКИ, ВЫДАЧИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ
И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ЗА ДВИЖЕНИЕМ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

1. Порядок распределения лекарственных препаратов.
Поставка антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в учреждения здравоохранения Свердловской области осуществляется:
1) поставщиками в ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер" в соответствии с условиями заключенных государственных контрактов;
2) ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер" в учреждения здравоохранения Свердловской области, имеющие право назначения и выдачи антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в соответствии с утвержденным распределением.
2. Приемка лекарственных препаратов осуществляется ответственными лицами учреждений здравоохранения в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и с Инструкциями № П-6 (утвержденной Постановлением Госарбитража при Совете Министров СССР от 15 июня 1965 г.) и № П-7 (утвержденной Постановлением Госарбитража при Совете Министров СССР от 25 апреля 1966 г.).
2.1. Приемка антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов ответственными лицами ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер" включает в себя следующие этапы:
1) проверка по упаковочным листам номенклатуры поставленных антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов на соответствие условиям государственных контрактов, заключенных Министерством здравоохранения Свердловской области с поставщиками;
2) контроль наличия/отсутствия внешних повреждений оригинальной упаковки;
3) проверка наличия необходимых документов:
а) один из следующих документов: сертификат или декларация о соответствии; копия сертификата, заверенная держателем подлинника сертификата, нотариусом или органом по сертификации товаров, выдавшим сертификат; товарно-сопроводительные документы, оформленные изготовителем или поставщиком (продавцом) и содержащие по каждому наименованию товара сведения о подтверждении его соответствия установленным требованиям (номер сертификата соответствия, срок его действия, орган, выдавший сертификат, или регистрационный номер декларации о соответствии, срок ее действия, наименование изготовителя или поставщика (продавца), принявшего декларацию, и орган, ее зарегистрировавший). Эти документы должны быть заверены подписью и печатью изготовителя (поставщика, продавца) с указанием его адреса и телефона;
б) инструкция по применению на русском языке;
в) счет-фактура, выставленная Заказчику, с указанием получателя;
г) товарно-транспортная (товарная) накладная в 3-х экз. (один экземпляр для Заказчика, один экземпляр для Получателя и один экземпляр для Поставщика).
По факту приемки Товара ответственное лицо ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер" на накладной Поставщика делает отметку о получении в соответствии с инструкциями о приемке Товара с указанием Ф.И.О. ответственного лица и даты приемки. Товарная (товарно-транспортная) накладная Поставщика оформляется в установленном порядке.
2.2. Приемка антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов ответственными лицами учреждений здравоохранения Свердловской области, имеющих право назначения и выдачи антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов, осуществляется по номенклатуре, количеству и сумме в соответствии с распределением антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер".
С момента получения антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов ответственными лицами учреждений здравоохранения Свердловской области, имеющих право назначения и выдачи антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов, все риски случайной гибели, утраты или повреждения антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов переходят к соответствующему учреждению здравоохранения.
3. Выдача антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя осуществляется в ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер", учреждениях здравоохранения, имеющих право назначения и выдачи антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов, на основании назначения врача, при условии выполнения требований Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 февраля 2004 г. № 50 "О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза", включения персональных данных больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в соответствующий регистр, ведения персонифицированного учета сведений о назначении и выдаче антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов.
4. Организация учета и отчетности за движением антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов:
1) поставщики, с которыми заключены государственные контракты на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов, в течение трех дней после произведенной поставки передают в Министерство здравоохранения Свердловской области сопроводительные документы (счет-фактура, товарная накладная);
2) ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер" оперативно передает сведения в Министерство здравоохранения Свердловской области о приемке антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов.
Информация передается в электронном виде по форме, представленной Министерством здравоохранения Свердловской области, с результатами проведенных аукционов;
3) учреждения здравоохранения Свердловской области, осуществляющие прием, хранение и выдачу антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов, организуют учет по формам 1, 2, 3, 4.
Отчетные формы 1, 2 предоставляются главному врачу ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер" А.И. Цветкову к 3 числу следующего месяца за отчетным на бумажных и электронных носителях;
4) главный врач ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер" А.И. Цветков обобщенную информацию, полученную от учреждений здравоохранения, по формам 1, 2 предоставляет в Министерство здравоохранения Свердловской области к 5 числу следующего месяца за отчетным на бумажных и электронных носителях.





Форма 1

ОПЕРАТИВНЫЙ ОТЧЕТ
ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ О ДВИЖЕНИИ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Наименование организации здравоохранения ________________________
Источник финансирования - межбюджетные трансферты
Отчет за период (указать месяц) _________________ 201_ г.

№ п/п
МНН
Торговое наименование
Форма выпуска
Ед. изм.
Цена за упаковку
Остаток на начало месяца
Поступило
Возврат из организаций здравоохранения
Отпущено больным
Отпущено другим организациям здравоохранения
Остаток на конец месяца
Срок годности (указывается срок менее 1 года)
Кол-во упаковок
Сумма
Кол-во упаковок
Сумма
Кол-во упаковок
Сумма
Кол-во упаковок
Сумма
Кол-во упаковок
Сумма
Кол-во упаковок
Сумма
































































































Подписи:
Руководитель организации здравоохранения
Ответственное лицо





Форма 2

ОТЧЕТ
ПО ЧИСЛЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ,
ОТПУСКУ ИМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, РАСЧЕТНОМУ ПЕРИОДУ
РЕАЛИЗАЦИИ ОСТАТКОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Дата: _____________________

МНН
лекарственная форма
Количество человек
Отпущено упаковок
Отпущено на сумму
Среднемесячный расход
Период реализации остатков (мес.)
1
2
3
4
5
6
7




























Число больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (всего):

Число больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, получивших антибактериальные и противотуберкулезные лекарственные препараты, в том числе:


Правила заполнения таблицы:
колонка 1: указать международное непатентованное наименование препарата на русском языке;
колонка 2: указать форму выпуска, дозировку, количество доз в упаковке;
колонка 3: указать число граждан из общего числа лиц (строка 2), обратившихся за лекарственной помощью. Число определяется путем регистрации больного 1 раз независимо от количества его обращений с начала:
отчетного года;
начала отчетного года;
колонке 4.

Подписи:

Руководитель организации здравоохранения ________________
Ответственное лицо: ________________





Форма 3

ФОРМА
ЖУРНАЛА УЧЕТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ <*>

Место учета - кабинет старшей медицинской сестры

Наименование лекарственного препарата ___________________________
Единица измерения ____________________
Источник финансирования - межбюджетные трансферты

Остаток на начало месяца (уп.)
Приход
Расход
Остаток на конец месяца (уп.)
Дата получения
Наименование поставщика, № и дата документа
Количество лек. средства (уп.)
Ф.И.О., подпись ответственного лица ЛПУ, получившего ЛП
Количество лекарственного средства
Кому выдано (пост, процедурный кабинет)
Дата выдачи
Ф.И.О., подпись ответственного лица, отпустившего ЛП
Ф.И.О., подпись ответственного лица, получившего ЛП
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11












--------------------------------
<*> Примечание: учреждение здравоохранения может изменить форму журнала путем внесения дополнительных колонок.





Форма 4

ФОРМА
ЖУРНАЛА УЧЕТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ <*>

Место учета - пост и/или в процедурном кабинете.
Наименование лекарственного препарата ___________________________
Единица измерения ____________________
Источник финансирования - межбюджетные трансферты

Дата выдачи
Ф.И.О. больного
Количество выданного препарата
Подпись больного
1
2
3
4





--------------------------------
<*> Примечание: учреждение здравоохранения может изменить форму журнала путем внесения дополнительных колонок.


------------------------------------------------------------------