МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 19 декабря 2014 г. № 1715-п

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НА КОМПЕНСАЦИЮ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ В 2014 ГОДУ
МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ МИНИСТЕРСТВУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И УПРАВЛЕНИЮ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА,
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ УКРАИНЫ И ЛИЦАМ
БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАВШИМ
НА ТЕРРИТОРИИ УКРАИНЫ, ВЫНУЖДЕННО ПОКИНУВШИМ ТЕРРИТОРИЮ
УКРАИНЫ И ПРИБЫВШИМ НА ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В ЭКСТРЕННОМ МАССОВОМ ПОРЯДКЕ, А ТАКЖЕ ЗАТРАТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
УКАЗАННЫМ КАТЕГОРИЯМ ЛИЦ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК,
ВКЛЮЧЕННЫХ В КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 2014 г. № 1134 "Об оказании в 2014 году медицинской помощи на территории Российской Федерации гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, и компенсации за счет средств федерального бюджета расходов, связанных с оказанием им в 2014 году медицинской помощи, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2014 № 708н "Об утверждении формы заявки субъекта Российской Федерации о перечислении иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинскими организациями, подведомственными органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям", Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 31.07.2014 № 989-п "О порядке оказания медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, прибывшим на территорию Российской Федерации в поисках убежища" приказываю:
1. Утвердить форму заявки о перечислении денежных средств государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинскими учреждениями, подведомственными Министерству здравоохранения Свердловской области и Управлению здравоохранением Администрации города Екатеринбурга, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (прилагается).
2. Установить срок представления указанной заявки в Министерство здравоохранения Свердловской области - 23 декабря 2014 года.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области Н.Н. Кивелеву.

Министр
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ





Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 декабря 2014 г. № 1715-п

ЗАЯВКА
О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И
МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА КОМПЕНСАЦИЮ
РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ В 2014 ГОДУ МЕДИЦИНСКИМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И УПРАВЛЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГРАЖДАНАМ УКРАИНЫ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ПОСТОЯННО
ПРОЖИВАВШИМ НА ТЕРРИТОРИИ УКРАИНЫ, ВЫНУЖДЕННО ПОКИНУВШИМ
ТЕРРИТОРИЮ УКРАИНЫ И ПРИБЫВШИМ НА ТЕРРИТОРИЮ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ЭКСТРЕННОМ МАССОВОМ ПОРЯДКЕ,
А ТАКЖЕ ЗАТРАТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ УКАЗАННЫМ КАТЕГОРИЯМ ЛИЦ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК, ВКЛЮЧЕННЫХ В КАЛЕНДАРЬ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ,
ЗА ПЕРИОД С 01 АВГУСТА ПО 31 ДЕКАБРЯ 2014 ГОДА
___________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)

I. СВЕДЕНИЯ ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ УКРАИНЫ
И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАВШИМ
НА ТЕРРИТОРИИ УКРАИНЫ, ВЫНУЖДЕННО ПОКИНУВШИМ ТЕРРИТОРИЮ
УКРАИНЫ И ПРИБЫВШИМ НА ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В ЭКСТРЕННОМ МАССОВОМ ПОРЯДКЕ

N
Виды медицинской помощи
Единица измерения
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временное убежище на территории Российской Федерации
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)
Средняя стоимость лечения одного пациента в 2014 году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)
Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 x гр. 5 + гр. 6 x гр. 7 + гр. 8 x гр. 9 + гр. 4 x гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) x гр. 10
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования
Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)
1
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)
вызов


0
0
0
0
X

2
Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) <*>
случай госпитализации




0
0
X

Терапия




0
0
0

Хирургия




0
0
0

Педиатрия




0
0
0

Акушерство и гинекология




0
0
0

Туберкулез




0
0
0

Психиатрия








Венерология




0
0
0

Инфекция




0
0
X

3
Первичная медико-санитарная помощь
посещение




0
0
X

Терапия








Хирургия








Педиатрия








Акушерство и гинекология








Туберкулез








ВИЧ








Психиатрия








Венерология








Наркология








Инфекция








Онкология








4
Санитарно-авиационная эвакуация
случай
X
X
0
0
0
0
X

5
Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования) <**>
случай госпитализации
0
X
X
X
X
X
0
0
...

X
X
X
X
X


6
Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации) <**>
случай госпитализации
X
X
0
X
0
X
0
0
...
X
X

X

X


7
Итого затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (стр. 7 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6)
X
X
X
X
X
X
X
X


--------------------------------
<*> Указываются сведения по профилям медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 17.05.2012 № 555н "Об утверждении коечного фонда по профилям медицинской помощи" зарегистрирован Минюстом России 04 июня 2012 года, регистрационный № 24440).
<**> Указываются сведения по видам высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Приказом Минздрава России от 10.12.2013 № 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 25 декабря 2013 года, регистрационный № 30804).

II. СВЕДЕНИЯ О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК, ВКЛЮЧЕННЫХ В КАЛЕНДАРЬ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ,
ПРОВОДИМЫХ ГРАЖДАНАМ УКРАИНЫ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,
ПОСТОЯННО ПРОЖИВАВШИМ НА ТЕРРИТОРИИ УКРАИНЫ, ВЫНУЖДЕННО
ПОКИНУВШИМ ТЕРРИТОРИЮ УКРАИНЫ И ПРИБЫВШИМ НА ТЕРРИТОРИЮ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ЭКСТРЕННОМ МАССОВОМ ПОРЯДКЕ

N
Наименование профилактической прививки <***>
Количество граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, вынужденно покинувших территорию Украины и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (человек)
Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку
Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (руб.)
1
2
3
4
5
1
Прививка для профилактики ветряной оспы



2
Прививка для профилактики клещевого энцефалита



3
Итого затраты по проведению профилактических прививок (руб.) (сумма значений, указанных в строках графы 5)
X
X


--------------------------------
<***> Указывается в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2014 года, регистрационный № 32115).

Сумма затрат составляет (___________________________________) рублей копеек
(сумма прописью)
(итог стр. 7 раздела I + сумма строк графы 5 раздела II).

_________________________________________________ ______________________
(Ф.И.О. Руководителя учреждения здравоохранения) (подпись)
М.П.

Дата "___" _________ 2014 г.

Исполнитель _____________________________ ______________________________
(Ф.И.О.) (телефон, электронная почта)


------------------------------------------------------------------