По датам

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 14 октября 2014 г. № 1323-п

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

В целях совершенствования оказания помощи при акушерских кровотечениях на территории Свердловской области приказываю:
1. Внедрить:
1) клинические рекомендации "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" (приложение № 1);
2) форму экстренного извещения на случай оказания медицинской помощи при акушерском кровотечении (в объеме более 1000 мл) (далее - экстренное извещение) (приложение № 2);
3) порядок предоставления информации и материалов на случай оказания медицинской помощи при акушерском кровотечении (в объеме более 1000 мл) (приложение № 3).
2. Руководителям территориальных отделов здравоохранения по Горнозаводскому, Южному, Западному управленческим округам, главным врачам ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница" Хафизову Б.К., ГБУЗ СО "Краснотурьинская городская больница № 1" Гончарову Ю.Н. обеспечить контроль за:
1) внедрением клинических рекомендаций "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" на прикрепленных к округу территориях;
2) своевременностью предоставления экстренного извещения и необходимой медицинской документации на случаи оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл).
3. Главным врачам учреждений здравоохранения Свердловской области, оказывающих медицинскую помощь беременным женщинам, роженицам и родильницам:
1) назначить приказом по учреждению ответственное лицо за исполнение клинических рекомендаций "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях";
2) обеспечить внедрение клинических рекомендаций "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" вверенных им учреждениях в срок до 20 октября 2014 г.;
3) обеспечить контроль исполнения приведенных в клинических рекомендациях "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" мероприятий;
4) утвердить приказом по учреждению алгоритм действий на случай акушерского кровотечения (в объеме более 1000 мл) с четко установленными обязанностями каждого члена команды в срок до 20 октября 2014 г.;
5) взять под личный контроль своевременность предоставления экстренного извещения и необходимой медицинской документации на случаи оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл) в соответствии с приложением № 3 к настоящему Приказу;
6) осуществлять внутреннюю экспертизу случаев оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл).
4. Рекомендовать начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга Дорнбушу А.А.:
1) обеспечить внедрение клинических рекомендаций "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" в учреждениях родовспоможения г. Екатеринбург;
2) обеспечить контроль исполнения приведенных в клинических рекомендациях "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских, кровотечениях" мероприятий;
3) взять под личный контроль своевременность предоставления экстренного извещения и необходимой медицинской документации на случаи оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл) в соответствии с приложением № 3 к настоящему Приказу;
4) осуществлять внутреннюю экспертизу случаев оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл).
5. Рекомендовать директору ФГБУ "НИИ ОММ" Министерства здравоохранения Российской Федерации Башмаковой Н.В.:
1) обеспечить внедрение клинических рекомендаций "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" в подведомственном учреждении;
2) обеспечить контроль исполнения приведенных в клинических рекомендациях "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" мероприятий;
3) взять под личный контроль своевременность предоставления экстренного извещения и необходимой медицинской документации на случаи оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл) в соответствии с приложением № 3 к настоящему Приказу;
4) осуществлять внутреннюю экспертизу случаев оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл).
6. Рекомендовать главному врачу ООО "НМЦ "Парацельс" Алиеву Р.А. в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:
1) обеспечить внедрение клинических рекомендаций "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" в подведомственном учреждении;
2) обеспечить контроль исполнения приведенных в клинических рекомендациях "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" мероприятий;
3) взять под личный контроль своевременность предоставления экстренного извещения и необходимой медицинской документации на случаи оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл) в соответствии с приложением № 3 к настоящему Приказу;
4) осуществлять внутреннюю экспертизу случаев оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл).
7. Главному врачу ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница № 1" Беломестнову С.Р.:
1) обеспечить внедрение клинических рекомендаций "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" в подведомственном учреждении;
2) обеспечить контроль исполнения приведенных в клинических рекомендациях "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" мероприятий;
3) осуществлять экспертизу случаев оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл) на территории Свердловской области в соответствии с приложением № 3 к настоящему Приказу;
4) обеспечить подготовку материалов экспертизы для проведения заседаний Областной комиссии по родовспоможению.
8. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи матерям и детям Татареву С.В.

Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ

Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 14 октября 2014 г. № 1323-п

Согласовано: Утверждаю:
Главный внештатный специалист Президент Российского общества
Министерства здравоохранения акушеров-гинекологов
Российской Федерации академик РАН, профессор
по акушерству и гинекологии
академик РАН, профессор
Л.В. Адамян В.Н. Серов

ПРОФИЛАКТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ И АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)

Коллектив авторов:
Адамян
Лейла Владимировна
заместитель директора ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России, академик РАН, профессор, д.м.н.
Серов
Владимир Николаевич
президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАН, профессор
Филиппов
Олег Семенович
заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ I МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.
Артымук
Наталья Владимировна
заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор
Баев
Олег Радомирович
руководитель родильного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор
Башмакова
Надежда Васильевна
директор ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный акушер-гинеколог Уральского федерального округа
Белокриницкая
Татьяна Евгеньевна
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС: ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор
Дробинская
Алла Николаевна
заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ Новосибирской области "Городская клиническая больница № 1", главный внештатный анестезиолог-реаниматолог родовспоможения МЗНСО, к.м.н.
Ерофеев
Евгений Николаевич
заведующий клиникой ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации, к.м.н.
Кан
Наталья Енкыновна
главный врач ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н.
Мальгина
Галина Борисовна
заместитель директора ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н.
Пырегов
Алексей Викторович
руководитель отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н.
Салов
Игорь Аркадьевич
заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского", Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор
Тютюнник
Виктор Леонидович
руководитель акушерского обсервационного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н.
Шмаков
Роман Георгиевич
руководитель акушерского физиологического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н.
Федорова
Татьяна Анатольевна
руководитель отделения гравитационной хирургии крови ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор

АННОТАЦИЯ

Рекомендации "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" подготовлены на основе современных доказательных практик и предназначены для врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, студентов-медиков. Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE.
Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой) (Приложение 1). Комментарии обсуждались коллегиально членами рабочей группы.
Цель данных рекомендаций совершенствование алгоритма ведение пациентов при послеродовом кровотечении.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ОЦК - объем циркулирующей крови;
ПДФ/Ф - продукты деградации фибрина/фибриногена;
ПТИ - протромбиновый индекс;
ТЭГ - тромбоэластограмма.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

1. КРОВОТЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ

1.1. Предлежание плаценты.
1.2. Преждевременная отслойка плаценты.

2. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

2.1. Гипо-атония матки.
2.2. Задержка в полости матки части последа.
2.3. Разрывы мягких тканей родовых путей.
2.4. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО МКБ X

O44 - предлежание плаценты:
O44.0 - предлежание плаценты, уточненное без кровотечения;
O44.1 - предлежание плаценты с кровотечением.
O45 - Преждевременная отслойка плаценты:
O45.8 - другая преждевременная отслойка плаценты;
O45.9 - преждевременная отслойка плаценты неуточненная.
O46 - Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках:
O46.0 - дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;
O46.8 - другое дородовое кровотечение;
O46.9 - дородовое кровотечение неуточненное.
O67 - Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках:
O67.0 - кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;
O67.8 - другие кровотечения во время родов;
O67.9 - кровотечение во время родов неуточненное.
O72 - Послеродовое кровотечение:
O72.0 - кровотечение в третьем периоде родов;
O72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;
O72.2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ

Клинические признаки предлежания плаценты:
возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;
высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ
НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Клинические признаки ПОНРП:
абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);
гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;
кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
признаки страдания плода;
при выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Классификация:
По времени возникновения:
- раннее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
- позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.
По объему кровопотери:
- физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;
- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;
- массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.
По степени тяжести кровопотери:

Компенсация
Легкая
Умеренная
Тяжелая
Степень тяжести
I
II
III
IV
Кровопотеря
500 - 1000 ml (10 - 15%)
1000 - 1500 ml (15 - 25%)
1500 - 2000 ml (25 - 35%)
2000 - 3000 ml (35 - 45%)
Изменение АД (сист.)
нет
умеренное снижение (80 - 100 мм рт. ст.)
значимое снижение (70 - 80 мм рт. ст.)
выраженное снижение (50 - 70 мм рт. ст.)
Симптомы
Учащенное сердцебиение, головокружение тахикардия
Слабость, тахикардия, потоотделение
Беспокойство спутанность, бледность, олигурия
Коллапс, анурия, сонливость, нарушение дыхания

Метод измерения кровопотери: визуально определенная кровопотеря + 30% и гравиметрический.

Факторы риска:
- отягощенный геморрагический анамнез;
- антенатальное или послеродовое кровотечение;
- исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);
- предлежание плаценты, вращение плаценты;
- длительные роды (особенно с родовозбуждением);
- миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
- многоплодная беременность;
- крупный плод или многоводие;
- повторнородящая (многорожавшая - более 3-х родов);
- ожирение (2 - 3 степени);
- возраст матери старше 40 лет.

Этиология:
Раннее послеродовое кровотечение:
T (tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или атония;
T (tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
T (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки;
T (trombin) - нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:
- остатки плацентарной ткани;
- субинволюция матки;
- послеродовая инфекция;
- наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика:
- пальпация матки;
- осмотр последа и оболочек;
- осмотр шейки матки, родовых и наружных половых органов;
- показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
- УЗИ - диагностика.

Профилактика послеродового кровотечения:
- активное ведение III периода родов (уровень доказательности А);
- установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;
- введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;
- аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;
- интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Первый этап:

Цель:
- установить причину кровотечения;
- предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;
- назначить необходимые обследования.
Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки.

Оповещение:
- вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
- вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
- вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
- назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
- при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:
катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов.

Исследования: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.

Меры остановки кровотечения:
ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
наружновнутренний массаж;
ушивание разрывов мягких родовых путей;
назначение лекарственных средств для лечения атонии;
коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения (уровень доказательности А).

препарат
окситоцин
метилэргометрин
Доза и путь введения
20 Ед. на 1000 мл или Ед. на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 60 капель в минуту
0,2 мг в/м или в/в (медленно)
Поддерживающая доза
20 Ед./л или 10 Ед. на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту
повторно 0,2 мг в/м через 15 минут. Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа
Максимальная доза
не более 3 л раствора, содержащего окситоцин
суточная доза 5 доз (1,0 мг)
Противопоказания
быстрое болюсное введение препарата
гипертензия, заболевания сердца, преэклампсия

Второй этап: при продолжающемся кровотечении.

Манипуляции:
- +/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С);
- +/- компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);
- продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).

Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались неэффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).
Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см. Приложение 2).
Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.
Лигирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно - или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).
Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).
Ангиографическая эмболизация: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1 - 2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).
Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции (уровень доказательности С).

Четвертый этап:
Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).

Приложение 1

КЛАССИФИКАЦИЯ
УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

КАЧЕСТВО НАУЧНЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ: ГРАДАЦИЯ ПО УРОВНЯМ
1a
Доказательства, полученные из систематических обзоров (мета-анализов) рандомизированных контролируемых исследований
1b
Доказательства, полученные контролируемых исследований из рандомизированных контролируемых исследований
2a
Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации
2b
Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования "случай-контроль")
3
Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев)
4
Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов
НАДЕЖНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ: ГРАДАЦИЯ ПО КАТЕГОРИЯМ
A
Рекомендации основываются на качественных и надежных научных доказательствах
B
Рекомендации основываются на ограниченных или слабых научных доказательствах
C
Рекомендации основываются главным образом на согласованном мнении экспертов, клиническом опыте

Приложение 2

КАТЕГОРИИ РИСКА
ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ПО СТЕПЕНИ РИСКА ДЛЯ ПЛОДА (КЛАССИФИКАЦИЯ FDA, США)

Категория
Описание категории
A
адекватные исследования у беременных женщин не показали какого-либо вреда для плода в первом и последующих триместрах беременности
B
исследования на животных не выявили никаких вредных воздействий на плод, однако исследований у беременных женщин не проводилось. Или в исследованиях на животных вредное влияние было обнаружено, но адекватные исследования у женщин риска для плода не выявили
C
исследования на животных выявили вредное воздействие на плод, но адекватных исследований у людей не проводилось. Или исследования у человека и животных не проводилось. Препарат иногда может приниматься беременными женщинами по показаниям, несмотря на потенциальный риск
D
имеются сведения о риске для человеческого плода, но потенциальная польза от лечения этим препаратом может превалировать над потенциальным риском (когда нет более безопасных препаратов или они неэффективны)
X
исследования у человека и животных показали патологию плода или имеются указания о риске для плода. Вред для плода бесспорно перевешивает потенциальную пользу лечения этим препаратом, поэтому противопоказан беременным женщинам

Приложение 3

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ АКУШЕРСКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Кровопотеря (мл)
До 1000
1000 - 1500
1500 - 2100
2100 и более
Кровопотеря, % ОЦК
До 15
15 - 25
25 - 35
35 и более
Кровопотеря, % массы тела
До 1,5
1,5 - 2,5
2,5 - 3,5
3,5 и более
Кристаллоиды (мл)
200 % V кровопотери
2000
2000
2000
Коллоиды (мл)

500 - 1000
1000 - 1500
1500 мл за 24 часа
Свежезамороженная плазма (мл/кг)

15 - 30
МНО и АЧТВ увеличены в 1,5 и более раз, фибриноген < 1 г/л, продолжающееся кровотечение
Эритроциты (мл)

при Hb < 70 г/л при угрожающих жизни кровотечениях <*>
Тромбоциты
1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1 - 2 дозы тромбоконцентрата
Если уровень тромбоцитов / л и клинические признаки кровотечения
Криопреципитат
1 доза на 10 кг м.т.
Если фибриноген < 1 г/л
Транексамовая кислота
15 мг/кг каждые 8 ч. или инфузия 1 - 5 мг/кг/ч
Активированный VII фактор свертывания
90 мкг/кг
Условия для эффективности: тромбоциты , фибриноген > 0,5 г/л, pH > 7,2
Протромплекс 600 (Протромбиновый комплекс (ПТК))
При остром кровотечении 50 МЕ/кг
Только при дефиците факторов ПТК

--------------------------------
<*> потеря 100% ОЦК в течение 24 ч. или 50% ОЦК за 3 ч.;
кровопотеря со скоростью 150 мл/мин. или 1,5 мл/(кг/мин.) в течение 20 мин. и дольше;
одномоментная кровопотеря 1500 - 2000 мл (25 - 35% ОЦК).

Приложение 4

Рис. 1. ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЕ КОМПРЕССИОННОГО ШВА ПО B-LYNCH

Рисунок не приводится.

Рис. 2. ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЕ КОМПРЕССИОННЫХ ШВОВ

Рисунок не приводится.

Рис. 3. ЛИГИРОВАНИЕ МАТОЧНЫХ СОСУДОВ

Рисунок не приводится.

Рис. 4. ЛИГИРОВАНИЕ ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ

Рисунок не приводится.

Приложение 5

ПОШАГОВЫЙ АЛГОРИТМ
ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

ПЕРВЫЙ ЭТАП
НАЧАЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Манипуляции: Установление причины: Исследования:
- внутривенный катетер; - нарушение - клинический анализ
- кислородная маска; свертывающей системы крови;
- мониторирование крови; - гемостазиограмма
жизненно важных - нарушение сокращения - прикроватный тест
функций (АД, матки - гипо- или - определение группы
пульс, дыхание, атония; крови и индивидуальная
диурез); - задержка частей совместимость
- катетеризация плаценты) или сгустков
мочевого в полости матки;
пузыря; - травма родовых
- монитор для путей, разрыв матки
определения сатурации
кислорода

Вызвать: второго акушера/хирурга, анестезиолога, мед. сестру,
дополнительного члена дежурной бригады, проинформировать сотрудников
отделения переливания крови

ВТОРОЙ ЭТАП
ЛЕЧЕНИЕ

- наружновнутренний массаж и компрессия матки;
- назначение лекарственных средств для лечения атонии;
- удаление остатков плацентарной ткани и сгустков;
- зашивание разрывов мягких родовых путей;
- коррекция нарушений в системе гемостаза
- продолжить введение кристаллоидных растворов и компонентов крови для
поддержания нормального артериального давления, диуреза и свертывания
крови

ТРЕТИЙ ЭТАП
ПРОДОЛЖАЮЩЕЕСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Компрессия матки Инфузионная терапия
(шов по В-Линчу); (начинать
тампонада матки с кристаллоидов)

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Лапаротомия с перевязкой Гистерэктомия
маточных или внутренних
подвздошных сосудов

ПЯТЫЙ ЭТАП
РЕАБИЛИТАЦИЯ

Лечение Послеродовая
постгеморрагической недостаточность гипофиза
анемии или диэнцефальное
поражение

Приложение 6

КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ
ДЛЯ ОЦЕНКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Рисунок не приводится.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

1. Begley C.M., Gyte G.M.L., Murphy D.J., Devane D., McDor d. S.J., McGuire W. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7.
2. Bose P., Regan F., Paterson-Brown S. Improving me accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006;113:919-24.
3. Cantwell R., Glutton-Brock T., Cooper G., Dawson A., Drife J., Garrod D., et al. Saving mothers' lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006 - 2008. The eighth report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2011;118 (Suppl 1):1-203.
4. Carroli G., Cuesta C., Abates E., Glumezoglu A.M. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Practice and Research. Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008;22:999-1012.
5. Chong Y.S., Su L.L. Misoprostol for preventing PPH: some lessons learned. Lancet 2006;368:1216-7.
6. Franchini M., Lippi G., Franchi M. The use of recombinant activated factor VII in obstetric and gynaecological haemorrhage. BJOG 2007;114:8-15.
7. Frenzel D., Condous G.S., Papageorghiou A.T., McWhinney N.A. The use of the 'tamponade test' to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta. BJOG 2005;112:676-7.
8. Gulhnezoglu A.M., Forna F., Villar J., Hofmeyr G.J. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2.
9. Jansen A.J., van Rhenen D.J., Steegers Е.А., Duvekot J.J. Postpartun haemorrhage and transfusion of blood and blood components. Obstet Gynecol Surv 2005;60:663-71.
10. Leduc D., Senikas V., Lalonde A.B., Ballerman C., Biringer A., Delaney M., et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum heinorrhage. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada: JOGC 2009;31(10):980 93.
11. Ojala K., Perala J., JCariniemi J., Ranta P., Raudaskoski T., Tekay A. Arterial embolization and prophylactic catheterization for the treatment for severe obstetric hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:1075-80.
12. Penney G., Brace V. Near miss audit in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19:145-50.
13. Prevention and management of postpartum haemorrage. RCOGGreen-top Guideline, 2007 № 52.
14. Stainsby D., MacLennan S., Thomas D., Isaac J., Hamilton P.J. Guidelines on the management of massive blood loss. Br.J. Haematol 2006; 135:634-41.
15. Triopon G., Goron A., Agenor J., Aya G.A., Chaillou A.L., Begler-Fonnier J., et aL Use of carbetocin in prevention of uterine atony during cesarean section. Comparison with oxytocin [Utilisation de la carbetocine lors de la delivrance dirigee au corns des cesariennes. Comparaison avec rocytocine]. Gynecologic Obsteirique & Fertilite 2010;38(12):729-34.
16. You W.B., Zahn C.M. Postpartum haemorrhage: abnormally adherent placenta, uterine inversion, and puerperal haematomas. C/w Obstet Gynecol 2006; 49:184-97.
17. Villar J., Valladares E., Wojdyla D., Zavaleta N., Carroli G., Velazco A., et al. WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group. Gaesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006;367:1819-29.

Приложение № 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 14 октября 2014 г. № 1323-п

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
НА СЛУЧАЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ АКУШЕРСКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ (В ОБЪЕМЕ БОЛЕЕ 1000 МЛ)

Название ЛПУ

Паритет (отягощенный анамнез, преэклампсия, отслойка плаценты, регрессирующие бер-ти)

Соматические заболевания (МВС, ССС, генетические болезни)

Преэклампсия

ФПН, СЗРП

Течение беременности
(по триместрам):
Протеинурия
Тромбоцитопения
Креатинин
Уровень АД
Б/химия: АЛТ
АСТ общий белок
I триместр
АЛТ ________
АСТ ________
Общ. белок ___
Креатинин _____
Протеинурия ___
Tr-пения ____
Уровень АД __
УЗИ: вес ____
Плацента ____
ИАЖ _______
УЗДГ ______
II триместр
АЛТ ________
АСТ ________
Общ. белок ___
Креатинин _____
Протеинурия ___
Tr-пения ____
Уровень АД __
УЗИ: вес ____
Плацента ____
ИАЖ _______
УЗДГ _______
III триместр
АЛТ ________
АСТ ________
Общ. белок ___
Креатинин _____
Протеинурия ___
Tr-пения ____
Уровень АД __
УЗИ: вес ____
Плацента ____
ИАЖ _______
УЗДГ _____
Срок беременности при обращении в стационар

Время обращения в стационар

Время постановки диагноза

Время начала операции

Контроль состояния плода

Объем кровопотери до операции

Общая кровопотеря

Дополнительные манипуляции: баллонная тампонада, перевязка сосудов, компрессионные швы

Гемотрансфузия (Эр. масса, плазма, тромбоконцентрат, криопреципитат)

Антенатальная гибель плода

Параметры новорожденного

Гистерэктомия

Перевод на другой уровень

Информация в ТЦМК

Приложение № 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
14 октября 2014 г. № 1323-п

ПОРЯДОК
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ И МАТЕРИАЛОВ НА СЛУЧАЙ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АКУШЕРСКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
(В ОБЪЕМЕ БОЛЕЕ 1000 МЛ)

1. Информация на случай оказания медицинской помощи при акушерском кровотечении, независимо от места случая, предоставляется в Областной перинатальный центр ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница № 1" (далее - Областной перинатальный центр) в ежедневном режиме по форме:
- ввода информации в Автоматизированную систему "Мониторинг беременных";
- направление экстренного извещения на случай оказания медицинской помощи при акушерском кровотечении (в объеме более 1000 мл) (далее - экстренного извещения) на имя заместителя главного врача ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница № 1" по акушерству и гинекологии Жилина А.В.
2. В лечебно-профилактическом учреждении проводится оперативное совещание с предварительным разбором случая оказания медицинской помощи при акушерском кровотечении (в объеме более 1000 мл). Протокол оперативного совещания предоставляется в Областной перинатальный центр.
3. Ксерокопия первичной медицинской документации, карты наблюдения для оценки качества предоставления медицинской помощи направляются в Областной перинатальный центр заместителю главного врача по акушерству и гинекологии ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница № 1" Жилину А.В.
4. На базе Областного перинатального центра проводится:
- экспертиза качества оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл) по представленным экстренным извещениям, медицинской документации;
- анализ организации медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл) на территории Свердловской области, в управленческих округах, отдельных лечебных учреждениях;
- разработка предложений по совершенствованию организации медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл);
- подготовка материалов для проведения Областной комиссии по родовспоможению.
5. Ежемесячно в срок до 5 числа, следующего за отчетным, в отдел организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области главному акушеру-гинекологу Зильбер Н.А. Областной перинатальный центр предоставляет аналитическую справку по качеству предоставления медицинской помощи при акушерских кровотечениях (в объеме более 1000 мл) на территории Свердловской области с предложениями по разбору клинических случаев на Областной комиссии по родовспоможению.

------------------------------------------------------------------