МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 5 августа 2014 г. № 1011-п

О ВНЕДРЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОКАЗАНИЮ
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ В ПЕДИАТРИИ

С целью оказания качественной неотложной помощи детям в приемном отделении учреждений здравоохранения Свердловской области приказываю:
1. Начальнику отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татаревой С.В. организовать внедрение на территории Свердловской области в срок до 15 августа 2014 года методических рекомендаций по оказанию интенсивной терапии неотложных состояний в педиатрии (для врачей приемного отделения, анестезиологов-реаниматологов, педиатров) (далее - методические рекомендации) (прилагаются).
2. Начальникам территориальных отделов здравоохранения по Горнозаводскому (Малахов А.В.), Южному (Крахтова Н.И.), Западному (Жолобова Е.С.) управленческим округам Свердловской области, главным врачам ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница" Хафизову Б.К., ГБУЗ СО "Краснотурьинская городская больница № 1" Гончарову Ю.Н. обеспечить внедрение методических рекомендаций в прикрепленных к управленческому округу Свердловской области учреждениях здравоохранения.
3. Руководителям учреждений здравоохранения Свердловской области, оказывающих педиатрическую помощь детям, обеспечить выполнение методических рекомендаций сотрудниками во вверенных им учреждениях здравоохранения.
4. Рекомендовать начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга Дорнбушу А.А. обеспечить выполнение методических рекомендаций сотрудниками во вверенных учреждениях здравоохранения.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татареву С.В.

Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ





Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 5 августа 2014 г. № 1011-п

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОКАЗАНИЮ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ
СОСТОЯНИЙ В ПЕДИАТРИИ

Разработчики методических рекомендаций:
Е.В. Девайкин - доцент кафедры анестезиологии,
реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО
"Уральский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации",
главный внештатный детский анестезиолог-реаниматолог
Министерства здравоохранения Свердловской области;
С.Р. Беломестнов - к.м.н., главный врач ГБУЗ СО
"Областная детская клиническая больница № 1";
С.В. Татарева - к.м.н., начальник отдела организации
медицинской помощи матерям и детям Министерства
здравоохранения Свердловской области;
Л.Н. Малямова - д.м.н., заместитель начальника
отдела организации медицинской помощи матерям и
детям Министерства здравоохранения
Свердловской области

В предлагаемых методических рекомендациях изложены основные положения диагностики и интенсивной терапии неотложных состояний у детей. В данных рекомендациях кратко описаны принципы диагностики и неотложной помощи детям при наиболее часто встречающихся критических заболеваниях: острая дыхательная недостаточность; шоковых состояниях; острой церебральной недостаточности; клинической смерти. Методические рекомендации предназначены для врачей приемных отделений, скорой медицинской помощи, анестезиологов-реаниматологов, а также для педиатров и фельдшеров, оказывающих медицинскую помощь детям. Они могут быть использованы и как учебное пособие для студентов и врачей, обучающихся в медицинских вузах.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АДГ - антидиуретический гормон;
АД - артериальное давление;
АКМ - альвеолокапиллярная мембрана;
АНД - автоматический наружный дефибриллятор;
АШ - анафилактический шок;
БА - бронхиальная астма;
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние;
ВДП - верхние дыхательные пути;
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ДКА - диабетический кетоацидоз;
ДП - дыхательные пути;
ГМ - головной мозг;
ГЭБ - гематоэнцефалический барьер;
ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
ИТ - инородное тело;
КС - клиническая смерть;
КОС - кислотно-основное состояние;
ЛП - лекарственный препарат;
ЛМА - ларингеальная маска;
МАВ - минутная альвеолярная вентиляция;
МКК - малый круг кровообращения;
НДП - нижние дыхательные пути;
НМС - непрямой массаж сердца;
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства;
ОБО - острая бронхиальная обструкция;
ОГМ - отек головного мозга;
ОДН - острая дыхательная недостаточность;
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция;
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;
ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит;
ОЦН - острая церебральная недостаточность;
ПВК - перивентрикулярное кровоизлияние;
ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы;
РАО - реанимационно-анестезиологическое отделение;
РДС - респираторный дистресс-синдром;
САД - среднее артериальное давление;
СВ - сердечный выброс;
СД - сахарный диабет;
СЛР - сердечно-легочная реанимация;
СМП - скорая медицинская помощь;
СПОН - синдром полиорганной недостаточности;
СЗП - свежезамороженная плазма;
СШ - септический шок;
ТО - теплоотдача;
ТП - теплопродукция;
УС - угрожающее состояние;
ФОС - фосфорорганические соединения;
ШОП - шейный отдел позвоночника;
ЧД - частота дыхания;
ЧМТ - черепно-мозговая травма;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЦК - централизация кровообращения;
ЦНС - центральная нервная система;
ЦРБ - центральная районная больница;
ЭГ - эпиглоттит;
ЭМ - эритроцитарная масса;
ЭКГ - электрокардиография;
ЭМД - электромеханическая диссоциация;
ЭЭГ - электроэнцефалография;
BE - буферные основания;
PaCO2 - парциальное давление углекислого газа артериальной крови;
PaO2 - парциальное давление кислорода артериальной крови;
ГЭК - гидроксиэтил-крахмал;
ВЧД - внутричерепное давление;
ЦПД - церебральное перфузионное давление;
ЦОГ - циклооксигеназа.

ВВЕДЕНИЕ

Результаты интенсивной терапии неотложных состояний у детей во многом зависят не только от качества оказания медицинской помощи участковыми врачами и фельдшерами, специалистами СМП на догоспитальном этапе, но и от уровня проведения этой помощи на госпитальном этапе лечения (приемный покой, детское отделение, ОРИТ). Основной задачей на этом этапе является постановка правильного синдромного диагноза, оказание первой адекватной и эффективной помощи для стабилизации состояния ребенка и принятия правильного тактического решения. В экстренных ситуациях для выполнения этих очень важных задач отводятся считанные минуты и часы, в течение которых необходимо добиться не столько окончательной ликвидации патологического процесса, сколько необратимо направить его в сторону выздоровления. Важное значение в эффективности оказания неотложной медицинской помощи имеет оптимизация организации лечебного процесса (тренированность и четкое распределение обязанностей медперсонала; наличие минимального достаточного оборудования и аппаратуры, расположение оборудования в строгом, раз и навсегда заведенном порядке).
Помочь специалистам, оказывающим неотложную медицинскую помощь на догоспитальном и стационарном этапах лечения, разобраться в многообразии симптомов при некоторых основных видах критических состояний, оказать адекватную помощь и принять правильное тактическое решение. В этом и состоит основная задача данного методического пособия.
В данных методических рекомендациях рассматриваются вопросы этиологии, диагностики и интенсивной терапии при наиболее часто встречающихся неотложных состояниях: "Острая дыхательная недостаточность", в этой части отражены: классификация ОДН, диагностика и интенсивная терапия обструкции верхних и нижних дыхательных путей при различных бронхолегочных заболеваниях. "Шоковые состояния у детей" - содержит в себе диагностику и интенсивную терапию основных видов шока: гиповолемический, кардиогенный, анафилактический и септический. Особое внимание отведено на особенностях проведения инфузионной и вазопрессорной терапии при различных видах шока. В разделе "Острая церебральная недостаточность" описаны два часто встречающихся синдрома, это - судорожный синдром и отек головного мозга. Раздел "Терминальные состояния у детей" состоит из описания наиболее частых причин развития клинической смерти у детей и современного алгоритма проведения сердечно-легочной реанимации.

I. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая дыхательная недостаточность - состояние, при котором усиленная функция аппарата внешнего дыхания не способна поддерживать адекватный газообмен (элиминация CO2 и поступление O2 в организм).
В результате при дыхательной недостаточности развивается:
гиперкапния - увеличение парциального давления углекислого газа;
гипоксемия - снижение парциального давления кислорода.
ОДН может возникнуть при нарушении любого из механизмов, обеспечивающих внешнее дыхание:
центральной и периферической регуляции легочной вентиляции;
проходимости дыхательных путей;
проницаемости альвеолокапиллярной мембраны;
кровообращения в малом круге.
Каждый из этих механизмов в основном ответственен за какую-либо одну составляющую газообмена:
нарушения регуляции дыхания будут приводить к снижению МАВ легких (PaCO2 и PaO2);
нарушение проходимости дыхательных путей вызовет прежде всего задержку элиминации CO2 и повышение концентрации CO2 в крови;
ухудшение диффузии CO2 и O2 через АКМ вызовет снижение PaO2;
внутрилегочное шунтирование крови при расстройствах МКК вызовет развитие гипоксемии (снижение PaO2).

1. Классификация ОДН:
1. Вентиляционная.
2. Обтурационная.
3. Шунто-диффузионная.
4. Смешанная.
Различные виды ОДН часто сочетаются друг с другом. На ранних этапах развития ОДН можно выделить ведущий механизм, имеющий первостепенное значение для выбора первичных лечебных мероприятий. Поэтому все заболевания и патологические состояния (синдромы), сопровождающиеся ОДН, подразделяются на четыре группы.
1. Состояния, сопровождающиеся вентиляционной ОДН:
угнетением ЦНС (кома любой этнологии, ЧМТ, менингит или энцефалит, ППЦНС, ПВК, ВЖК, повреждение ШОП, отравления);
нарушением нервно-мышечной регуляции (судорожный статус, столбняк, ботулизм, полирадикулоневрит, полиомиелит);
рестриктивными процессами (плеврит; ограничение подвижности диафрагмы из-за боли, переполнения желудка, пареза кишечника, гепатомегалии, ушибом грудной клетки, переломом ребер).
2. Состояния, сопровождающиеся обструктивной ОДН и обусловленные:
обструкцией верхних дыхательных путей - западение языка, эпиглоттит, ОСЛТ (вирусный круп), инородные тела гортани, трахеи;
обструкцией нижних дыхательных путей - острый эндобронхит, острый приступ БА, инородные тела бронхов.
3. Состояния, сопровождающиеся шунто-диффузионной ОДН и обусловленные:
шоком любой этнологии;
респираторно дистресс-синдромом;
вирусной пневмонией;
отеком легких.
4. Состояния, сопровождающиеся смешанной ОДН и обусловленные:
тяжелой степенью всех видов ОДН;
крупноочаговой пневмонией;
экссудативным плевритом;
пневмо-, пио-, гидротораксом;
ателектазом легкого или его доли;
отравлением ФОС.
Различают 4 степени дыхательной недостаточности:
ДН1 - дыхательная недостаточность определяется при физической нагрузке;
ДН2 - дыхательная недостаточность определяется в покое: ЧД до 150% возрастной нормы, ЧСС выше 150%. ДН уменьшается на фоне оксигенотерапии;
ДН3 - ЧД больше 200% возрастной нормы. Оксигенотерапия не устраняет ОДН, отмечаются проявления энцефалопатии;
ДН4 - дисфункция внешнего дыхания. Нарушение сознания вплоть до комы.

2. Диагностика ОДН:
1. Оценка степени ОДН - определяет тактику и экстренность лечебных мероприятий.
2. Определение вида ОДН - определяет выбор характера проводимых мероприятий.
3. Оценка ответа на первичные мероприятия - определяет прогноз угрожающего состояния.
Диагностировать ДН и предвидеть возможную остановку дыхания возможно, при наличии следующих симптомов:
Общие симптомы:
усталость, потливость.
Дыхательные симптомы:
свистящее дыхание, тахипноэ, брадипноэ, апноэ, стридор;
"кряхтящий" выдох или стонущее дыхание; цианоз;
снижение или отсутствие дыхательных звуков;
качание головой в такт дыханию;
раздувание крыльев носа.
Сердечные симптомы:
чрезмерная тахикардия или брадикардия;
гипотензия или гипертензия;
парадоксальный пульс.
Церебральные симптомы:
раздражительность, беспокойство, головная боль;
спутанность сознания;
судороги;
кома.

3. Обструкция верхних дыхательных путей

ПРИЧИНЫ СТЕНОЗА ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
(ПО ЦЫБУЛЬКИНУ Э.К.)

Причины
Локализация сужения
надсвязочное
подсвязочное
Инфекционные
Заглоточный абсцесс
Перитонзиллярный абсцесс
Вирусный круп
Ларинготрахеобронхит
Бактериальный трахеит
Дифтерия гортани
Неинфекционные
Ожоги дыхательных путей (термические, химические)
Аспирация инородного тела
Постинтубационный отек
Аллергический подсвязочный отек
Ларингоспазм

Патогенетические факторы обструкции ДП: отек, спазм, гиперсекреция.
Вирусный круп - острый стенозирующий ларинготрахеит - наиболее частая причина развития острой обструкции ВДП у детей грудного и раннего возраста.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ СТЕНОЗА ПРИ ОСЛТ

Степень стеноза
Основные клинические симптомы
I
Инспираторная одышка (стридор) при беспокойстве. Кашель малопродуктивный, грубый, сухой
II
Инспираторная одышка (стридор) в покое. Участие в акте дыхания податливых мест грудной клетки; тахикардия; кашель сухой, грубый, непродуктивный
III
Инспираторная одышка (стридор) в покое; участие в акте дыхания податливых мест грудной клетки; тахикардия или брадикардия; цианоз

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Задача терапии ОСЛТ состоит в уменьшении обструкции верхних дыхательных путей, снижение работы дыхания и сводится к купированию отечного компонента и поддержанию свободной проходимости дыхательных путей. Основу патогенетического лечения вирусного крупа у детей составляет ингаляционная терапия (небулайзерная, парокислородная).

Будесонид:
глюкокортикостероидный препарат в растворе для небулайзера;
форма выпуска - пластиковые контейнеры по 2 мл;
в 1 мл (20 капель) содержится 0,125; 0,25 и 0,5 мг будесонида.
Тактика ведения больного с ОСЛТ на догоспитальном этапе:
оценка степени тяжести стеноза гортани в баллах;
при 2 ст. стеноза проводится ингаляция Будесонида через небулайзер маской в дозе 0,5 мг (1,0 мл) в 2,0 мл изотонического натрия хлорида в течение 5 - 8 мин.;
оценка клинических симптомов стеноза гортани после ингаляции;
введение жаропонижающих средств (по показаниям);
госпитализация больного в стационар.

Показанием для госпитализации детей в ОРИТ или ОАР являются клинические симптомы, соответствующие стенозу 3 ст. В условиях ЦРБ показанием для госпитализации в ОРИТ является ОСЛТ 2 - 3 ст.

4. Обструкция нижних дыхательных путей

ШКАЛА ОЦЕНКИ ОБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
(ПО W. TAI ET AL)

Баллы
ЧД/мин. (возраст)
Свистящие хрипы
Цианоз
Участие вспомогательной мускулатуры
0 - 2 мес.
2 - 12 мес.
1 - 4 года
0
< 40
< 30
< 25
нет
нет
нет
1
41 - 50
31 - 40
25 - 30
терминальные (аускультативно)
периоральный при плаче
яремная и надключичные ямки
2
51 - 60
41 - 50
31 - 40
весь выдох (аускультативно)
периоральный в покое
+ межреберья
3
> 60
> 50
> 40
слышны на расстоянии
генерализованный в покое
+ подреберья

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Степень тяжести
Сумма баллов
I ст. (легкая)
2 - 4
II ст. (средней тяжести)
5 - 8
III ст. (тяжелая)
9 - 12

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
С ОСТРОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ

1. РЕБЕНОК ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ ИЛИ ОДНОГО ГОДА, ПЕРВЫЙ ЭПИЗОД ОБО
Клинико-анамнестические сведения:
1.1. Температура тела субфебрильная или нормальная.
1.2. Тахипноэ до 70 - 90 в минуту.
1.3. Затруднение выдоха.
1.4. Раздувание крыльев носа.
1.5. Периоральный цианоз.
1.6. Сухой кашель.
1.7. Распространенные мелкопузырчатые хрипы.
1.8. Развитие указанных симптомов на 3 - 5 день ОРВИ

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Оксигенотерапия
Ипратропия бромид + Фенотерол 1 капля/кг/доза в 2 мл 0,9% хлорида
натрия через небулайзер в течение 8 - 10 минут
Госпитализация


2. РЕБЕНОК 2 - 3 ЛЕТ ЖИЗНИ И СТАРШЕ, ПЕРВЫЙ ЭПИЗОД ОБО
Острый обструктивный бронхит
Неотложные мероприятия
Ипратропия бромид + Фенотерол 1 капля/кг/доза в 2 мл 0,9% хлорида натрия через небулайзер или один из нижеперечисленных дозированных аэрозолей (Ипратропия бромид + Фенотерол, Сальбутамол, Вентолин) через спейсер 2 - 3 дозы


Оценка эффекта через 20 мин.
а) эффект есть
Клинические симптомы
Неотложные мероприятия
2.1. Состояние с положительной динамикой, свистящих хрипов нет.
2.2. ЧД - возрастная норма или снижение ЧД на 15 - 20 в минуту
2.1. Дети до 6 лет госпитализируются.
2.2. Дети старше 6 лет не госпитализируются.
2.3. Лечение ОРВИ под наблюдением участкового врача
б) эффекта нет
Клинические симптомы
Неотложные мероприятия
2.3. Симптомы в прежней степени выраженности
2.4. Повторная доза Ипратропия бромида + Фенотерол через небулайзер или дозированный аэрозоль симпатомиметика через спейсер 2 - 3 дозы.
2.5. Если в анамнезе есть указание на повторные эпизоды ОБО - последовательно провести ингаляцию 0,5 мг будесонида через небулайзер в 2 мл 0,9% натрия хлорида
Оценка эффекта через 20 мин.
а) эффект есть
Клинические симптомы
Неотложные мероприятия
2.4. Состояние с положительной динамикой, свистящих хрипов нет.
2.5. ЧД - возрастная норма или снижение ЧД на 15 - 20 в минуту
2.6. Дети до 6 лет госпитализируются.
2.7. Дети старше 6 лет не госпитализируются.
2.8. Лечение ОРВИ под наблюдением
участкового врача
б) эффекта нет
Клинические симптомы
Неотложные мероприятия
2.6. Симптомы в прежней степени выраженности
2.9. Госпитализация

Ипратропия бромид + Фенотерол - комбинированный препарат ( - агонист и м-холинолитик).
В 1 мл раствора содержится 500 мкг фенотерола гидробромида ( - агонист) и 250 мкг ипратропиума бромида (м-холинолитик).
Дозировка:
до 6 лет 10 капель на 1 ингаляцию;
старше 6 лет 10 - 20 капель на 1 ингаляцию.

ДОЗА АМИНОФИЛЛИНА ПРИ ПОСТОЯННОЙ ИНФУЗИИ

Возраст
Аминофиллин, мг/кг/час
новорожденные
0,16 - 0,2
1 - 6 месяцев
0,5
6 - 12 месяцев
0,85
1 - 9 лет
1,0
старше 9 лет
0,75 - 1,0
Больные с декомпенсацией сердечной деятельности и нарушением функции печени
0,25

Показания для интубации трахеи и перевода на ИВЛ:
угнетение дыхательного центра ЦНС (брадипноэ, диспноэ, апноэ);
функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей;
утрата/угнетение защитных рефлексов (кашлевой, рвотный);
дыхательная недостаточность 3 ст. различного генеза;
нарастание работы дыхания при обструкции дыхательных путей.


4. Инородные тела дыхательных путей

Аспирированные инородные тела в зависимости от формы, величины и характера локализуются в различных отделах дыхательных путей.
Локализация:
гортань - от 19 - 4 до 1,2 - 0,5%;
трахея - от 43 - 12 до 5,3 - 3,5%;
бронхи - от 70 - 53 до 86 - 72%.

Характер инородных тел (ИТ) дыхательных путей (по данным ГБУЗ СО "ОДКБ № 1"):
1. Органические (78 - 82%):
семена различных растений (арбуз, подсолнух, горох, тыква и др.);
орехи, колосья, стебли трав и др.
2. Неорганические (22 - 18%):
детали металлического или пластмассового конструктора;
наконечники авторучек, карандашей;
заколки, булавки, кнопки, фиксаторы и др.
Наиболее опасными являются органические инородные тела:
рентгеннегативные (сложность диагностики);
набухают (могут вызвать обструкцию дыхательных путей);
подвергаются разложению;
при удалении крошатся (мелкие частицы проникают в сегментарные бронхи, что приводит к ателектазам, пневмониям).
Клиника инородного тела гортани:
симптомы зависят от формы и величины ИТ;
состояние обычно тяжелое, имеется большая опасность для жизни детей;
при аспирации крупных ИТ, фиксированных над голосовой щелью, в голосовой щели или под связками может возникнуть острая асфиксия;
наиболее частым симптомом являются резко выраженные приступы коклюшеподобного кашля;
дети старшего возраста могут жаловаться на ощущение инородного тела, на болезненность при глотании;
при аускультации: грубые проводные хрипы, больше в верхних отделах легких;
при аспирации остроконечных ИТ (кости, иглы, булавки, шурупы и др.), которые острым концом могут внедряться в толщи гортани и нарушать целостность ее;
может наблюдаться боль в горле и за грудиной, усиливающаяся при кашле и резких движениях, а в мокроте появляются примеси крови.
Клиника инородного тела трахеи:
приступообразный коклюшеподобный кашель;
нарушение дыхания выражено не так резко, как при ИТ гортани;
ухудшение дыхания, вплоть до асфиксии, связано с баллотированием ИТ в момент соприкосновения его с нижней поверхностью голосовых связок;
баллотирование ИТ - характерный признак нефиксированных ИТ;
баллотирующие ИТ, особенно растительного происхождения, могут ущемляться между голосовыми связками. В результате чего возникает обструкция ВДП, приводящая в ряде случаев к летальному исходу.
Клиника инородных тел бронхов:
возникающие различные заболевания бронхов и легких затрудняют диагностику;
локализация ИТ в бронхе зависит от его величины;
ИТ крупного размера задерживаются в основном в главных бронхах (чаще в правом), мелкие проникают в долевые и сегментарные бронхи;
при полной обтурации главного бронха на стороне поражения отмечается уменьшение объема одной половины грудной клетки, отставание ее в акте дыхания, укорочение перкуторного звука, ослабление или исчезновение дыхания, смещение средостения в сторону поражения, т.е. развивается ателектаз легкого или его доли;
при неполной обтурации бронха возникает вентильный стеноз бронха, во время выдоха воздух из легкого полностью не выдыхается;
на стороне поражения отмечается увеличение объема грудной клетки, сухие свистящие или влажные хрипы, перкуторно коробочный звук, смещение средостения в противоположную сторону - развивается эмфизема легкого или его доли;
аспирация ИТ в долевые бронхи сопровождается постоянным или приступообразным (редко) кашлем;
при длительном нахождении в бронхе ИТ отмечается выделение мокроты.
Диагностика:
анамнез больных, у которых произошла аспирация инородного тела, чаще всего настолько характерен, что ее можно диагностировать почти безошибочно;
клинические симптомы при различной локализации инородных тел;
осмотр полости рта, по возможности - ларингоскопия;
физикальные данные (аускультация, перкуссия);
рентгенография органов грудной полости с захватом шеи в двух проекциях;
при рентгенконтрастных ИТ устанавливает наличие ИТ в дыхательных путях, его размеры, форму, локализацию;
при неконтрастных ИТ в бронхах рентгенодиагностика основана на выявлении функциональных симптомов нарушения бронхиальной проходимости.
Различают два возможных механизма развития нарушений бронхиальной проходимости:
1. Полная обтурация бронха с образованием обтурационного ателектаза.
2. Неполная или вентильная обтурация бронха с развитием эмфиземы всего легкого или долевой, сегментарной эмфиземы;
ларингоскопия - инородные тела гортани;
трахеобронхоскопия - инородные тела трахеи, бронхов.
Трахеобронхоскопия считается наиболее достоверным методом диагностики. Ее следует производить во всех случаях, если возникает подозрение на ИТ дыхательных путей.
Неотложная помощь при инородных телах дыхательных путей:
наиболее частыми причинами асфиксии и внезапной декомпенсации дыхания являются ИТ гортани и трахеи;
первую помощь начинают с осмотра ротоглотки и извлечения крупных ИТ.
Использование приема Геймлиха у детей старше 1 года:
положение ребенка лежа на боку или сидя на стуле;
на эпигастральную область устанавливается ладонь левой руки врача;
кулаком правой руки наносят удар под углом 45 град. в сторону диафрагмы;
короткие удары повторяют 5 - 8 раз;
при таких действиях диафрагма поднимается вверх, в дыхательных путях поднимается давление и ток воздуха удаляет ИТ из трахеи.

Рис. 1. ПРИЕМ ХЕЙМЛИХА У РЕБЕНКА В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ

Рисунок не приводится.

Использование приема Геймлиха у детей до 1 года:
ребенок укладывается животом и лицом вниз на предплечье врача;
указательным и средним пальцем фиксируется голова и шея;
предплечье опускается вниз на 60 град.;
ребром ладони правой руки наносят короткие удары между лопатками;
осмотр полости рта.

Рис. 2. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
ДП У ДЕТЕЙ ДО 1 ГОДА

Рисунок не приводится.

Если после активных методов удаления ИТ не обнаружено в полости рта, а у ребенка сохраняются нарушения дыхания, необходимо решить вопрос о выборе метода обеспечения проходимости дыхательных путей.
Этот выбор может быть определен с помощью экспираторной ИВЛ:
1. При неэффективности ИВЛ - трахеостомия или коникотомия.
2. При эффективности ИВЛ - интубация трахеи.
После стабилизации состояния - госпитализация.

Особенности транспортировки:
транспортировать в положении ребенка сидя, в сопровождении врача;
должна быть готовность к интубации трахеи при баллотирующем инородном теле или тяжелой степени ОДН;
оксигенотерапия (по показаниям).

6. Эпиглоттит

Эпиглоттит - острое воспалительное заболевание надгортанника, способное привести к тяжелой, иногда смертельной обструкции верхних дыхательных путей.
Факторы риска развития эпиглоттита:
Наиболее частая причина воспаления надгортанника - Haemophilus influenzae. Этот вид бактерии также вызывает пневмонию и менингит. Данный микроб может попасть в дыхательные пути воздушно-капельным путем.
Кроме указанной бактерии к возбудителям эпиглоттита относятся также:
пневмококк, стрептококки группы A, B и C;
дрожжеподобный грибок кандида - возбудитель молочницы;
варицелла зостер - возбудитель ветряной оспы.
Эпиглоттит может возникнуть и вследствие травматизации (ожог горячей жидкостью, прямая травма горла).
Основные клинические симптомы эпиглоттита:
боль в горле, дисфагия;
лихорадка от фебрильных до гектических цифр;
слюнотечение;
инспираторный стридор;
приглушенный голос, затрудненное дыхание, беспокойство;
синюшность губ (признак нехватки O2);
ребенок испуган и беспокоен;
вынужденное положение (сидит с наклоном туловища вперед, шея вытянута);
такое положение позволяет отвести надгортанник (НГ) от голосовой щели;
при осмотре горла можно увидеть (редко) увеличенный в размерах, отечный, вишнево-красного цвета НГ.
Интенсивная терапия:
срочная госпитализация в ОРИТ;
восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи);
при выполнении этой манипуляции следует учитывать высокую вероятность возникновения полной обструкции ВДП;
необходимо иметь набор для срочной коникотомии;
после интубации - осмотр надгортанника, мазки для посева микрофлоры;
продленная интубация в течение 2 - 3 суток.
Антибактериальная терапия - стартовые а/б (суточные дозы):
амоксициллин + клавулановая кислота - 90 мг/кг;
цефтриаксон 50 - 100 мг/кг;
цефотаксим 150 - 200 мг/кг.
Внимание: Перевод ребенка с положения сидя в положение лежа может привести к острой асфиксии и остановке сердца! Осмотр горла, другие диагностические манипуляции (ларингоскопия) должны проводиться с особой осторожностью из-за возможности возникновения полной обструкции верхних дыхательных путей!

II. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

Шок - это остро развившаяся дисфункция кровообращения, приводящая к снижению доставки кислорода и питательных субстратов в соответствии с метаболическими потребностями тканей.
При шоке сердечно-сосудистая система не способна обеспечить адекватный кровоток органов и тканей. Возникшая сердечно-сосудистая недостаточность в дальнейшем может привести к СПОН и смерти.

Классификация шоков:
гиповолемический (шок в результате снижения циркулирующего объема крови, например, при кровотечении, травме, ожогах, эксикозе и пр.);
кардиогенный (шок, вызванный первичным снижением насосной функции сердца: ВПС, аритмии, дисфункция клапанов и пр.);
дистрибутивный - распределительный (шок, вызванный относительным несоответствием объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла, например, при септическом шоке, анафилаксии);
обструктивный (шок, вызванный внесердечным препятствием кровотоку: тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, аортальный стеноз и пр.).

1. Гиповолемический шок
Основные причины развития:
Заболевания желудочно-кишечного тракта.
Парез кишечника, рвота, срыгивания, диарея, кишечные инфекции.
Полиурия:
адреногенитальный синдром (сольтеряющая форма);
синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ);
поражение почек;
лекарственная терапия (назначение диуретиков).

РАННИЕ ПРИЗНАКИ ГИПОВОЛЕМИИ

Клинические признаки
Характеристика
Снижение ОЦК на 15 - 20%
Увеличение времени наполнения капилляров
> 3 сек.
Бледность или "мраморность" кожи
+++
Снижение темпа диуреза
< 1 мл/кг/час
Увеличение температурного градиента
t > 3 град. C
ЧСС
№ или >
Артериальное давление
№ или >
Может быть синдром гипервозбудимости ЦНС
+/-
Снижение ОЦК > 25%
Метаболический ацидоз
pH < 7,35; BE < - 5 - 10
Тахикардия (в терминальной стадии брадикардия)

Тахипноэ или апноэ

Артериальная гипотензия

Парез кишечника

Признаки ДВС-синдрома

Снижение SpO2
SpO2 < 92%
Синдром угнетения ЦНС
заторможенность - кома
Снижение Ht и Hb ниже нормы (геморрагический шок)

Резкая бледность (геморрагический шок, ЦК)

Резкое снижение диуреза (олигоанурия)
диурез < 0,5 - 1 мл/кг/ч

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Мероприятия первой очереди:
первоначальный сосудистый доступ (периферическая или центральная вена);
респираторная поддержка (O2 - терапия или ИВЛ);
катетеризация мочевого пузыря;
окончательный сосудистый доступ (центральная вена).
Обязательный мониторинг:
почасовой контроль темпа диуреза;
контроль АД, ЧСС, SpO2;
эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты;
K, Na, Ca, Mg плазмы, КОС, газы крови;
общий белок, сахар крови.
Интенсивная терапия:
на ранней стадии шока - возмещение ОЦК "объемом";
стадия декомпенсации - возмещение ОЦК + кардиотропная терапия (допамин, или адреномиметики, или симпатомиметики);
геморрагический шок - трансфузия ЭМ и СЗП.
Дифференциальная диагностика между гиповолемическим и кардиогенным шоками.
При неясной отрицательной "гемодинамической ситуации" с дифференциально-диагностической целью проводится проба с "водной" нагрузкой:
1. Внутривенно, микроструйно (или медленно) вводится раствор 0,9% натрия хлорида: 10 - 15 мл/кг со скоростью 0,5 - 1,0 мл/кг/мин.
2. В процессе инфузии гемодинамика изменяется таким образом:
А. ЧСС уменьшается, АД стабилизируется - гиповолемия. Проводится коррекция гиповолемического шока:
инфузионная терапия солевыми растворами (0,9% натрия хлорида), коллоиды (крахмалы);
инотропная поддержка (допамин в дозе 5 - 20 мкг/кг/мин. путем тестирования).
Б. Ухудшается периферическая и центральная гемодинамика - кардиогенный шок;
инфузионная терапия прекращается во избежание отека легких.
Инфузионная терапия:
плазмозамещающие растворы (крахмалы, желатины) 10 мл/кг;
независимо от типа дегидратации введение 0,9% натрия хлорида 20 - 30 мл/кг/час;
при стабилизации витальных функций продолжить введение жидкости в дозе 10 мл/кг/час до получения диуреза 1 мл/кг/час;
в среднем фаза стабилизации ОЦК должна занимать около 4 часов;
до стабилизации гемодинамики растворы глюкозы не используются.

ДОЗИРОВАНИЕ РАСТВОРОВ ГЭК В ПЕДИАТРИИ

Возраст
Средняя суточная доза, мл/кг
Максимальная суточная доза, мл/кг
Новорожденные, дети до 3 лет
8 - 10
20
3 - 6 лет
10 - 15
20
6 - 12 лет
10 - 15
20
Старше 12 лет, взрослые
20
20

ГЭК. Противопоказания:
не рекомендуется использовать растворы ГЭК у пациентов в критическом состоянии, прежде всего, с сепсисом и септическом шоком;
избегать использования растворов ГЭК у больных с поражением почек;
прекратить применение растворов ГЭК при первых признаках ОПН;
отмена ГЭК показана при первых симптомах коагулопатии;
не следует использовать ГЭК у пациентов с тяжелым заболеванием печени.

2. Кардиогенный шок
Основные причины развития:
постгипоксическая дисфункция миокарда;
дисфункция миокарда, вызванная гипогликемией, сепсисом, ацидозом;
тяжелые электролитные расстройства;
врожденные пороки сердца, аритмии;
воспалительные заболевания (миокардит, эндокардит).
Терапия кардиогенного шока:
инфузионная терапия прекращается во избежание отека легких;
инотропная поддержка (допамин в дозе 5 - 20 мкг/кг/мин. путем тестирования);
при отсутствии эффекта инфузия эпинефрина или норэпинефрина в дозе 0,05 - 1 мкг/кг/мин. путем тестирования.

3. Анафилактический шок
Основные причины развития:
лекарственные препараты (антибиотики, рентгенконтрастные средства);
пищевые продукты;
укусы насекомых, животных;
шерсть животных;
средства бытовой и промышленной химии.
Патогенез развития АШ:
первым этапом в развитии АШ является иммунологическая реакция между аллергеном (антигеном) и антителом;
при этом высвобождается вазоактивные амины (гистамин, серотонин и др.);
эти вещества действуют, главным образом, на гладкую мускулатуру сосудов, бронхов, приводя к сосудистой недостаточности и бронхоспазму;
тяжесть шока определяется промежутком времени от момента поступления антигена в организм до развития клинических проявлений.

Клинические формы АШ.
1. Шок сверхострый (молниеносный):
развивается без продромы (с момента поступления антигена в организм до начала реакции проходит 2 - 3 мин.);
после чувства недомогания (внезапная адинамия у грудного ребенка) возникает нарушение сознания;
быстро развивается клиника острой сосудистой недостаточности (кардиоваскулярный коллапс):
резкая бледность кожи с цианозом губ и слизистых;
пульс нитевидный, периодически исчезающий;
отсутствие сознания, зрачки широкие без фотореакции;
дыхание аритмичное.
2. Шок тяжелый:
недомогание, бледность, потовыделение, затруднение дыхания;
полиморфная аллергическая сыпь;
клиника острой сосудистой недостаточности;
на начальном этапе шока сознание может быть сохранено.
Данная симптоматика развивается через несколько минут после воздействия аллергена (до 10 мин.).
3. Шок среднетяжелый:
тяжесть состояния возрастает параллельно с нарастанием кожных высыпаний;
клиника сосудистой недостаточности развивается не так быстро и не так бурно.
Терапия анафилактического шока:
положение Тренделенбурга, голову повернуть набок, при невозможности - возвышенное положение нижних конечностей;
нельзя пытаться переводить пострадавшего в вертикальное положение из-за риска развития острого опорожнения сердечных камер;
место инъекции или укуса обкалывают 0,3 - 0,5 мл 0,1% раствором эпинефрина;
инъекция эпинефрина 0,01 мг/кг в/м, при необходимости повторно через 15 - 20 мин.;
при наличии венозного доступа - микроструйное введение эпинефрина в дозе 0,05 - 2 мкг/кг/мин. под мониторингом АД и ЧСС;
восстановление внутрисосудистого объема: кристаллоиды и каллоиды (10 - 40 мл/кг/час).
Антигистаминные препараты:
дифенгидрамин - 1% в дозе 1 мг/кг, в/в в течение 10 мин. (повторно с интервалом 3 - 4 часа);
прометазин - 2,5% в дозе 0,15 - 0,3 мг/кг, в/в.
Кортикостероиды:
метилпреднизолон - 2 мг/кг, в/в или в/м или дексаметазон 0,4 мг/кг, в/в;
гидрокортизон - 5 - 10 мг/кг, в/м (повторно через 6 часов).
Эффекты эпинефрина:
стимулируя b2-адренорецепторы, эпинефрин повышает сократимость миокарда и ЧСС (ускоряя спонтанную деполяризацию), тем самым увеличивает сердечный выброс и потребность миокарда в кислороде;
стимуляция a1-адренорецепторов приводит к снижению кровотока в кишечнике и почках, но увеличивает церебральное и коронарное перфузионное давление;
стимуляция -адренорецепторов приводит к вазоконстрикции сосудов и централизации кровообращения;
стимуляция b2-рецепторов вызывает расширение бронхов.
При воздействии на b2-адренорецепторы вызывает снижение дегрануляции тучных клеток и препятствует продолжению аллергической реакции;
эпинефрин - основной медикамент в терапии анафилактического шока.

4. Септический шок
По рекомендации IPSSC (международная педиатрическая согласительная конференция по сепсису, 2005) септический шок у детей диагностируют при наличии сепсиса и кардио-васкулярной органной дисфункции. В отечественной литературе септический шок также называют инфекционно-токсическим.
Сепсис:
воспалительный ответ на инфекцию (бактериальную, вирусную, грибковую);
который прогрессирует от локальной инфекции без системных проявлений до инфекции с системными проявлениями (лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз);
сопровождается гемодинамическими нарушениями (гипотензия, снижение перфузии, кардиореспираторная дисфункция).
Кардиореспираторная дисфункция:
падение АД (гипотензия) на фоне болюсного введения кристаллоидов;
или необходимость в вазопрессорах для поддержания АД в пределах нормы (допамин > 5 мкг/кг/мин. или добутамин, адреналин или норадреналин в любой дозировке);
или два из 5 нижеперечисленных симптомов.

Симптомы кардиореспираторной дисфункции:
необъяснимый метаболический ацидоз, дефицит оснований > 5,0 ммоль/л;
увеличение лактата в артериальной крови более чем в 2 раза от нормального;
олигоурия (диурез менее 0,5 мл/кг/час);
удлинение времени капиллярного наполнения более чем на 5 сек.;
разница между центральной и периферической температурой > 3 град. C.

Клинические проявления септического шока.
"Теплый" шок:
1. Гиперемия кожного покрова.
2. Горячие дистальные отделы конечностей.
3. Озноб, лихорадка.
4. Тахикардия.
5. АД в пределах нормы или слегка снижено.
6. Пульсовое давление не изменено (используется для оценки СВ).
7. Олигурия (диурез меньше 1 мл/кг/час).
8. Расстройства сознания (апатия, сонливость, психомоторное возбуждение).

"Холодный" шок:
1. Бледность кожного покрова.
2. Нарушения микроциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные).
3. Тахикардия, гипотензия.
4. Олигоанурия (диурез меньше 0,5 мл/кг/час).
5. Нарушение сознания (сопор, кома).

Минимально необходимый объем мониторинга при лечении СШ:
пульсоксиметрия;
постоянный мониторинг электрокардиограммы;
измерение артериального и пульсового давления;
измерение пульсового и диастолического давления позволяет провести дифференциальную диагностику септического шока:
с низким ОПСС - пульсовое давление высокое;
с высоким ОПСС - пульсовое давление низкое.

Интенсивная терапия СШ.
Жидкостная терапия:
сосудистый доступ (катетеризация центральной вены);
респираторная поддержка (инсуфляция увлажненного O2, ИВЛ);
быстрое болюсное введение 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора альбумина в стартовой дозе 10 - 15 мл/кг;
до появления признаков перегрузки объемом (появление признаков ДН, гепатомегалия, влажные хрипы, ритм галопа);
при наличии пневмонии как причины сепсиса и септического шока восполнение ОЦК проводят осторожно с тщательным мониторингом функции дыхания и SpO2;
при отсутствии признаков гиперволемии показано повторное болюсное введение жидкости в суммарной дозе до 30 - 40 мл/кг в первый час;
не рекомендуется при СШ вводить растворы крахмалов (ГЭК);
до стабилизации гемодинамики нельзя вводить растворы глюкозы;
критерии эффективности инфузионной терапии - улучшение периферического кровотока и стабилизация АД.
Инотропная и вазопрессорная терапия.
При отсутствии эффекта от инфузионной терапии в течение 30 - 60 минут назначают инотропные препараты (дофамин в дозе от 5 до 20 мкг/кг/мин.);
доза препарата подбирается путем титрования и вводится в центральную вену микроструйно дозатором;
при отсутствии эффекта от допамина назначают эпинефрин при "холодном" и норэпинефрин при "теплом" шоке в дозах 0,05 - 0,1 мкг/кг/мин.;
при катехоламин-резистентном шоке (отсутствие эффекта от вазопрессоров) назначают ГКС - гидрокортизон в дозе до 30 - 50 мг/кг/сутки.
Назначение ГКС оправдано, когда имеется высокий риск абсолютной надпочечниковой или гипофизарной недостаточности:
менингококкемия;
адреногенитальный синдром;
предшествующая терапия стероидами;
гипоталамо-гипофизарные нарушения.
Показания к ИВЛ:
наличие одышки, увеличение работы дыхания;
признаки гипоксемии и гиповентиляции:
угнетение сознания или комбинация всех названных признаков.
Критерии эффективности интенсивной терапии септического шока:
нормализация психического статуса;
время наполнения капилляров меньше 2 секунд;
нормальный периферический пульс;
теплые конечности, диурез > 1 мл/кг/час.

5. Диабетический кетоацидоз
Клиника диабетического кетоацидоза ДКА:
1 - классические симптомы сахарного диабета;
2 - симптомы, обусловленные метаболическим ацидозом:
раздражение брюшины, плевры, менингеальных оболочек;
раздражение ЦНС и дыхательного центра.

"Маски" кетоацидоза:
острый живот (положительные симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота);
пневмония с ДН (дыхание Куссмауля с тахипноэ, боли при дыхании);
менингит (положительные симптомы натяжения, рвота, боли в голове);
нарушение мозгового кровообращения (общемозговая и очаговая симптоматика, нарушения сознания).
Причины развития ДКА:
поздняя диагностика первичного СД;
отсутствие адекватной коррекции инсулинотерапии в стрессовых ситуациях;
ошибки в управлении диабетом (сроки хранения, техника введения инсулина и т.д.);
нарушения диеты, режима введения, отсутствие или неадекватное проведение самоконтроля, суицидальные попытки и др.
Развитие ДКА обусловлено:
недостаточным образованием инсулина;
избыточной продукцией гормонов, усиливающих гипергликемию (глюкогон, кортизол, гормон роста, адреналин);
ДКА вызывает множество внутрисосудистых и внутриклеточных изменений.
Мониторинг при поступлении больного:
уровень гликемии (глюкоза капиллярной крови с помощью глюкометра);
кетонурия (тест-полоски с качественной реакцией на кетоновые тела в моче);
КОС и газы капиллярной крови (pH, BE, pCO2, pO2);
биохимия крови (глюкоза, общий белок, трансаминазы, билирубин, креатинин, мочевина, альфа-амилаза, K, CL, Na);
общий анализ крови и мочи и ОАМ.
Мониторинг основных лабораторных показателей в процессе лечения:
гликемия: ежечасно, в течение первых четырех часов терапии, затем - каждые 2 часа до ликвидации ацидоза и/или кетонурии;
кетонурия: в каждой порции мочи, а после исчезновения - в двух последующих порциях;
КОС, газы крови: контроль через 6 часов терапии, за исключением случаев применения гидрокарбоната натрия;
биохимия крови.

Основные задачи интенсивной терапии ДКА:
постепенное, адекватное насыщение организма инсулином;
поддержание оптимальной концентрации глюкозы в крови.
Только адекватная внутриклеточная концентрация глюкозы, которая достигается оптимальным соотношением плазменного уровня инсулина и декстрозы, способна полностью блокировать процессы кетогенеза.
Инсулинотерапия:
используется только инсулин короткого действия;
инсулин разводится на физиологическом растворе, вводится внутривенно,
микроструйно, в растворы декстрозы не добавляется.
Оптимальная скорость снижения гликемии 2 - 3 ммоль/л в час:
стартовая скорость: 0,1 ЕД/кг/час;
при повышении или снижении гликемии менее чем на 3 ммоль/л, скорость не меняется;
при повышении гликемии более чем на 3 ммоль/л скорость увеличивается до 0,15 ЕД/кг/час.
При снижении гликемии более чем 3 ммоль/л на фоне инфузии 5% глюкозы сменить раствор на 10%, а при аналогичном снижении гликемии на фоне 10% глюкозы уменьшить скорость до 0,075 - 0,05 ЕД/кг/час.
При расширении энтерального питания вводятся дополнительные в/м инъекции короткого инсулина в дозе 0,05 - 0,1 ЕД/кг сразу же после приема пищи, в зависимости от возраста и потребленного количества углеводов.
При нормализации pH пациент переводится на п/к инъекции инсулина, а в/в введение инсулина прекращается через 30 - 40 минут после первой п/к инъекции.

Протокол инфузионной терапии:
Стартовый раствор:
при гликемии > 16,7 ммоль/л - 0,9% раствор натрия хлорида;
при гликемии < 16,7 ммоль/л - 5% раствор декстрозы 5 - 10 мл/кг/час.
Основная инфузионная среда - 5 - 10% раствор декстрозы с добавлением на 200 мл, 25 мл 4% раствора калия хлорида.
Скорость инфузии глюкозы в зависимости от возраста:
1 - 3 года - 50 мл/час;
3 - 6 лет - 70 мл/час;
6 - 12 лет - 100 мл/час;
старше 12 лет - 150 мл/час.
При гипонатриемии - 0,9% натрия хлорида.
Гидрокарбонат натрия (2 - 4%) 1 - 2 мл/кг/час однократно, в/в микроструйно используется только при pH < 7,0.

III. ОСТРАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. Судорожный синдром
Судороги - непроизвольные мышечные сокращения, проявляющиеся в виде приступов, являющиеся клиническими признаками поражения ЦНС.
Судороги (этиология):
1. Врожденная предрасположенность.
2. Повреждение ЦНС в перинатальном периоде.
3. Гипоксия.
4. Циркуляторные нарушения.
5. Нарушения водно-электролитного обмена.
6. Обменные нарушения (гипокальцемия, гипогликемия).
7. Гипертермия.
8. Эпилепсия.
9. Черепно-мозговая травма.
10. Опухоли головного мозга.
11. Острые отравления.

Судорожный припадок при эпилепсии:
продрома: раздражительность, головные боли, аура (могут быть несколько часов).
Припадок начинается с вскрика, побледнения кожного покрова или цианоза из-за нарушения дыхания;
тонико-клонические судороги;
потеря сознания;
широкие зрачки;
положительный симптом Бабинского;
судороги могут повторяться;
выход в глубокий продолжительный сон.

Фебрильные судороги:
наиболее часто у детей раннего возраста (1 - 3 года);
на фоне гипертермии при отсутствии нейроинфекции.
Различают типичные (простые) и атипичные (сложные).
Типичные: однократные (чаще) генерализованные тонико-клонические или клонические судороги (в течение 3 - 5 мин.) на фоне температуры 39 град. C и выше.
Атипичные - фокальные или латерализованные судороги, более длительные (15 мин. и более) или повторяющиеся, нередко при температуре ниже 39 град. C.

Неотложная помощь:
Коррекция и поддержание основных витальных функций:
обеспечение проходимости дыхательных путей;
оксигенотерапия;
ИВЛ (при некупируемых судорогах, расстройствах дыхания);
поддержание кровообращения;
коррекция и поддержание водно-электролитного баланса.

2. Противосудорожная терапия:
Диазепам начальная доза 0,1 - 0,2 мг/кг, повторная (при необходимости) 0,25 - 0,5 мг/кг;
Лоразепам (быстродействующий препарат) начальная доза 0,05 - 0,1 мг/кг, повторная - 0,1 мг/кг;
Мидазолам 0,2 мг/кг в/в, 0,4 мг/кг в/м; интраназально 0,2 мг/кг;
барбитураты (Тиопентал) - по показаниям в условиях ОРИТ.

3. Отек головного мозга
ОГМ - это универсальная неспецифическая реакция НС, характеризующаяся сложными нарушениями водного и ионного равновесия, сопровождающаяся накоплением свободной воды в межтканевых пространствах и связанной воды в клетках и коллоидах мозга.

Основные причины ОГМ:
инфекция;
интоксикация;
гипоксия, гипоксемия;
опухоли головного мозга;
ЧМТ;
операционная травма;
расстройства мозгового кровообращения;
эпилептический статус;
нарушения обмена веществ;
анафилаксия.
Средние величины ЦПД у детей (ЦПД = САД - ВЧД):
дети до 2 лет: 40 - 50 мм рт. ст.;
дети 2 - 6 лет: 48 мм рт. ст.;
дети 7 - 10 лет: 54 мм рт. ст.;
дети 11 - 15 лет: 58 мм рт. ст.

Патогенез и основные виды ОГМ:
1. Цитотоксический:
расстройство клеточного метаболизма и нарушение транспорта ионов через клеточные мембраны в результате воздействия токсинов на клетки мозга;
нарушение натрий-калиевого насоса;
при гипоксемии в организме накапливается лактат, который вызывает нарушение ферментных систем, ответственных за выведение натрия из клетки;
возникает блокада натриевых насосов;
цитотоксическая форма ОГМ всегда генерализована, распространяется на все отделы ГМ.
2. Вазогенный:
в результате повреждения тканей ГМ с нарушением ГЭБ (ЧМТ, внутричерепные кровоизлияния и др.);
повышение проницаемости капилляров и гидростатического давления в них, в результате повреждения клеточных мембран эндотелия;
накопление жидкости в интерстициальном пространстве;
нарушение целостности эндотелия может быть первичным (при травме) или вторичным под действием биологически активных веществ (брадикинин, гистамин, гидроксильные радикалы, содержащие свободный O2);
плазма крови переходит из сосудистого русла в периваскулярные зоны мозга;
повышается онкотическое давление вне сосуда увеличивается гидрофильность тканей ГМ.
3. Гидростатический:
наиболее часто возникает при сдавлении крупных венозных стволов развивающейся опухолью, обширными гематомами;
нарушение соотношения притока и оттока крови;
вследствие затруднения венозного оттока повышается гидростатическое давление на уровне венозного колена сосудистой системы.
4. Осмотический:
связан с нарушением осмотического градиента между тканями мозга и кровью;
осмолярность тканей мозга выше, чем крови;
появление водной интоксикации за счет гиперосмолярности тканей мозга;
наблюдается преимущественно при различных метаболических энцефалопатиях (гипергликемия, ОПН, печеночная недостаточность).
Клиника ОГМ: Все симптомы ОГМ можно разделить на три группы:
симптомы повышенного ВЧД;
симптомы повреждения мозга;
симптомы дислокации мозговых структур.
Клиника ОГМ:
1. Симптомы повышенного ВЧД:
выбухание большого родничка;
экзофтальм, головная боль;
тошнота и/или рвота;
психомоторное возбуждение;
менингиальные рефлексы;
судороги чаще клонические и кратковременные;
полнокровие вен и отек дисков зрительного нерва.
2. Симптомы повреждения мозга:
отражают постепенное вовлечение в патологический процесс корковых, а затем подкорковых и стволовых структур мозга;
при отеке (повреждении) коры ГМ: нарушения сознания, судороги (генерализованные, чаще клонические);
при поражении подкорковых структур возникают психомоторное возбуждение, гиперкинезы, тонические судороги, эпилептические и защитные рефлексы;
стволовые расстройства сопровождаются нарушениями витальных функций (дыхание, кровообращение).
3. Дислокация мозговых структур:
появление признаков вклинения;
верхнего - вклинение среднего мозга в вырезку мозжечкового намета;
признаки поражения среднего мозга: потеря сознания, изменение зрачков (мидриаз или миоз), спастический гемипарез, судороги (чаще мышц-разгибателей);
нижнего - вклинение в большое отверстие (бульбарный синдром);
острый БС свидетельствует о критическом повышении ВЧД;
сопровождается падением АД, урежением ЧСС, снижением температуры, гипотонией мышц, арефлексией, двухсторонним мидриазом, нарушением дыхания.
Методы диагностики (нейромониторинг):
оценка системной гемодинамики;
неврологический статус + ШКГ;
КТ; ВЧД; ЦПД; PaO2; PaCO2;
транскраниальная доплерография; ЭЭГ.
Основные задачи интенсивной терапии ОГМ:
предупреждение вторичных повреждений головного мозга;
поддержание адекватной центральной гемодинамики;
предупреждение внутричерепной гипертензии - исключение факторов, способствующих росту ВЧГ: обструкция венозного оттока (положение головы, возбуждение), дыхательные нарушения (обструкция ДП, гипоксия, гиперкапния), гипертермия, выраженная артериальная гипотензия, гипо/гипернатриемия, анемия, судорожные припадки;
по показаниям ранние нейрохирургические вмешательства.
Факторы вторичного повреждения головного мозга:
гипоксия - оксигенотерапия, интубация, ИВЛ;
гиповолемия - искать другие повреждения, которые могут быть ее причиной, контроль кровотечений и жидкостное восстановление;
гипо/гипергликемия;
гиперкапния;
гипернатриемия.
Методы увеличения церебральной перфузии:
исключение обструкции церебрального кровотока: голова прямо;
увеличение системного кровотока (САД в пределах возрастной нормы);
снижение интракраниального сопротивления кровотоку:
1) снижение ВЧД, седация, гипотермия;
2) уменьшение церебрального метаболизма, т.е. доставки O2 относительно потребления.
Традиционная терапия ОГМ:
ИВЛ в режиме нормовентиляции;
осмотерапия;
барбитураты (Тиопентал);
декомпрессия (при гематомах, ЧМТ).

Гиперосмолярная терапия:
Чаще всего используется Маннитол, у которого имеются два независимых механизма управления ВЧД:
1. Снижение вязкости крови, уменьшение диаметра сосудов, снижение внутримозгового объема крови, снижение ВЧД (менее 75 мин.).
2. Осмотическое перемещение жидкости наступает через 15 - 30 мин. и продолжается до 6 часов.
Эффективная болюсная доза Маннитола 0,25 - 1 г/кг.
Применение: профилактически не показано, возможно у пациентов при угрозе вклинения (осмолярность плазмы до 320 мОсм/л).
Эффективная осмолярность плазмы = 2 (Na + K) + гликемия - 280 - 300 мОсм/л.
Показания к ИВЛ:
ШКГ < 8 - 9 баллов;
нарушения сознания;
необходимость в седации, длительной анестезии или мышечной релаксации;
ИВЛ в режиме нормовентиляции (pO2 - 80 - 100 мм рт. ст.; pCO2 35 - 40 мм рт. ст.).
Барбитураты:
профилактическое назначение у детей не рекомендуется;
тиопентал: нагрузочная доза 10 - 15 мг/кг; поддерживающая доза: 3 - 5 мг/кг/ч.
Общие принципы интенсивной терапии:
положение Фовлера - подъем головного конца кровати на 30 град., позволяет избежать повышение ВЧД;
срединное положение головы;
фиксация шеи, если необходимо;
предупреждение гипертермии;
седация, аналгезия.

IV. ЛИХОРАДКА И ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Принято выделять 3 группы состояний с повышением температуры тела:
1. Лихорадка.
2. Гипертермия.
3. Гипертермические состояния.
1. Лихорадка - состояние, характеризующееся повышением внутренней температуры в результате ответной координированной и организованной реакции на патологическое воздействие (болезни).
2. Гипертермия:
изменение температурного гомеостаза, вызванное неконтролируемым повышением теплопродукции;
уменьшение теплоотдачи;
нарушение гипоталамической терморегуляции.
3. Гипертермические состояния (реакции) представлены различными заболеваниями и состояниями, сопровождающимися повышением температуры:
эндогенные реакции (психогенные, нейрогенные, эндокринные);
экзогенные реакции (лекарственные, нелекарственные);
гипертермия и гипертермические реакции составляют незначительную часть состояний с повышением температуры у детей и крайне редко требуют неотложной помощи.
Классификация лихорадки по уровню повышения температуры:
субферильная (слабая) 37,3 - 37,9 град. C;
фебрильная (умеренная) 38 - 38,9 град. C;
пиретическая (высокая) 39 - 39,9 град. C;
гиперпиретическая (чрезмерная) выше 40 град. C.

В педиатрии различают 2 вида лихорадок:
1. "Розовая" лихорадка - повышение температуры за счет активации процессов теплопродукции:
одновременно повышается теплоотдача (меньше, чем теплопродукция);
при достижении температуры до установленной точки ТП = ТО;
усиленный периферический кровоток, кожа гиперемирована;
хорошо поддается терапии;
встречается наиболее часто (ОРВИ, грипп и др.).
2. "Бледная" лихорадка - повышение температуры за счет снижения теплоотдачи:
незначительное увеличение теплопродукции;
резкое снижение теплоотдачи за счет выраженного нарушения периферического кровотока (спазм сосудов);
больной бледный, выраженный озноб;
психомоторное возбуждение или выраженная вялость;
состояние ребенка тяжелое;
встречается при менингитах, энцефалитах, нейроинфекциях, тяжелых пневмониях.
Лечение лихорадочных состояний - основные принципы:
В большинстве ситуаций лихорадка является адаптивной реакцией, способствующей повышению иммунного ответа и резистентности к инфекциям.
Преморбидно при температуре меньше 39 град. C назначать жаропонижающие средства не полагается.
Детям, имевшим в анамнезе фебрильные судороги или с неврологическими заболеваниями, жаропонижающие средства назначают при температуре 38,5 град. C и выше.
Для улучшения микроциркуляции и усиления теплоотдачи - проведение обтираний теплой водой, обдувание вентилятором.
Показания к антипиретической терапии:
"БЛЕДНАЯ": при температуре 38,5 град. C и выше.
"РОЗОВАЯ":
а) дети до 6 лет при температуре 39 град. C и выше;
б) дети старше 6 лет при температуре 39,5 град. C и выше.
Лекарственная терапия:
Все используемые в настоящее время антипиретики имеют схожий механизм действия - влияют на метаболизм арахидоновой кислоты.
Большинство из них ингибируют циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) и ЦОГ-2, нарушая синтез простагландинов и тромбоксанов. Их объединяют в группу НПВС.
Жаропонижающее действие НПВС связано с их влиянием на ЦОГ-2.

Лечебные мероприятия при "розовой" лихорадке:
Ибупрофен или Парацетамол;
методы физического охлаждения;
ребенка полностью обнажить;
обтирание теплой водой (35 - 37 град. C);
локальное охлаждение лобной и височной областей (прикладывание ткани, смоченной в охлажденной воде 15 - 20 град. C).
Лечебные мероприятия при "бледной" лихорадке:
Комбинации суспензий Ибупрофена или Парацетамола с раствором Никотиновой кислоты (внутрь 0,2 мл/год):
1) Ибупрофен: разовая доза 5 - 10 мг/кг;
2) Парацетамол: разовая доза 15 мг/кг.

Тепловой удар (тепловая гипертермия) - крайняя степень перегревания организма, развивающаяся у детей в условиях высокой температуры окружающей среды, особенно в сочетании с высокой влажностью воздуха.
Причины развития теплового удара:
искусственно ограниченная теплоотдача;
нарушение питьевого режима;
чрезмерно развитый слой подкожно-жировой клетчатки;
поражение ЦНС (в анамнезе);
черепно-мозговая травма (в анамнезе);
патология эндокринной системы;
другие состояния, характеризующиеся нарушением механизмов терморегуляции.
Неотложная помощь при тепловом ударе:
1. Физические методы охлаждения:
ребенка раздеть;
пакеты со льдом к голове, шее, на магистральные сосуды;
обдувание вентилятором;
увлажнение кожного покрова.
2. Медикаментозная терапия:
медикаменты лучше вводить в/в;
для уменьшения озноба и теплопродукции - диазепам 0,2 мг/кг; барбитураты (Тиопентал) 3 - 5 мг/кг (в РАО);
декстроза 5 - 10% 20 - 30 мл/кг/час и солевые растворы (охлажденные);
парацетамол 10 - 15 мг/кг;
метамизол натрия: разовая доза 3 - 5 мг/кг (per os), парентерально - 0,1 мл/год жизни (5 - 7 мг/кг) 50% раствора;
допамин 4 - 10 мкг/кг/мин. (в РАО).

V. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

Терминальное состояние - состояние, пограничное между смертью и жизнью. Клинические симптомы терминального состояния включают в себя признаки прогрессирующей декомпенсации витальных функций: ЦНС, дыхания и кровообращения. Первоначально они проявляются преагонией, агонией, а затем клинической смертью.

1. Клиническая смерть:
при КС исчезает специфичность симптомов;
отсутствуют дыхание, сердцебиение, сознание;
кожа холодная, бледная или бледно-цианотичная;
мышечная атония, арефлексия;
зрачки широкие, без реакции на свет.
Это период, когда нет видимых признаков жизни, но еще продолжаются жизненные процессы, дающие возможность оживления организма.
Длительность этого периода при обычной температуре тела составляет 5 - 6 минут, после чего развиваются необратимые изменения в тканях организма.

Причины развития клинической смерти:
1. Первичная остановка дыхания (у детей 60 - 80%).
2. Первичная остановка сердца (у взрослых наиболее часто).
3. Первичное поражение ЦНС.
Причины остановки дыхания:
поражение ЦНС (ППЦНС, ОГМ, ВЖК, ПВК и др.);
нарушение проходимости ВДП (западение языка, ЭГ, вирусный круп, инородное тело и др.);
аспирационный синдром;
гипогликемия;
выраженный парез кишечника.
Причины остановки кровообращения:
различные формы нарушения ритма;
утопление;
поражение электрическим током;
острые отравления;
анафилактические реакции;
инфаркт миокарда (у детей крайне редко).

Сердечно-легочная реанимация.
Азбука Сафара:
A - air open the way - обеспечение проходимости дыхательных путей;
B - breath of victim - дыхание, искусственная вентиляция легких;
C - circulation of blood - кровообращение (непрямой массаж сердца);
D - drugs and fluids intravenous lifeline administration - введение лекарственных средств;
E - electrocardiography diagnosis - оценка ЭКГ;
F - fibrillation treatment - дефибрилляция.

Различают два вида СЛР: базисную (первичную) и расширенную СЛР:

2. Детская базисная СЛР
Базисная СЛР включает в себя первую триаду азбуки Сафара - ABC, а с 2010 года Европейский Совет по реанимации (ERC) рекомендует проводить СЛР детям старше 8 по схеме CAB, а детям младше 8 лет по схеме ABC. Базисная СЛР должна проводиться на первичном этапе оказания помощи: на месте происшествия, в поликлинике, приемном покое и т.д., то есть там, где наступила клиническая смерть.
Одним из наиболее важных элементов базисной СЛР у детей является своевременная и максимально ранняя диагностика остановки кровообращения или ее предвестников, что является залогом успеха реанимационных мероприятий.
Необходимо подчеркнуть, что отсутствие пульса на периферических или магистральных артериях при его пальпации в течение 10 секунд не является надежным критерием неадекватной циркуляции, поэтому необходимо ориентироваться на другие методы оценки признаков жизни:
наличие реакции на окружающее;
сохранность спонтанного дыхания (редкое дыхание или любой тип патологического дыхания является абсолютным показанием для проведения СЛР);
наличие спонтанной двигательной реакции.

При подозрении на критическое состояние или остановку кровообращения первым элементом диагностики является обращение к ребенку (с учетом его возраста) с вопросом: "У тебя все в порядке?".
Если пациент не отвечает на вопрос и сознание угнетено либо имеется лишь только патологическое дыхание, СЛР должна быть начата незамедлительно, при этом основное внимание должно быть уделено одновременному обеспечению проходимости дыхательных путей и оксигенации ребенка, вместе с проведением непрямого массажа сердца.

Восстановление кровообращения
Сразу после выявления остановки кровообращения должен быть начат закрытый массаж сердца. Симптомы, свидетельствующие о внезапной остановке сердца, и время их появления представлены в таблице 1.

Таблица 1

ВРЕМЯ ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ
ОСТАНОВКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Симптомы
Время
Отсутствие пульса
немедленно
Потеря сознания
10 - 20 сек.
Диспноэ, остановка дыхания
15 - 30 сек.
Расширенные, без фотореакции зрачки
60 - 90 сек.

Непрямой массаж сердца
Компрессия грудной клетки характеризуется частотой, глубиной воздействия и положением рук врача относительно анатомических структур больного, который предварительно должен быть уложен на жесткую поверхность (табл. 1, рис. 3, рис. 4).

Таблица 2

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НМС У ДЕТЕЙ

Характеристика/возраст
До 1 года
1 - 8 лет
Старше 8 лет
Частота компрессий
не менее 100 и не более 120/минуту
Соотношение компрессий и ЧД
один спасатель - 30:2
два спасателя - 15:2
Глубина компрессий
4 см или 1/3 от поперечного размера грудины
5 см или 1/3 от поперечного размера грудины
Положение рук
на границе средней и нижней трети грудины

Рис. 3. ТЕХНИКА НМС У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ
ДО 1 ГОДА ДВУМЯ ПАЛЬЦАМИ

Рисунок не приводится.

Рис. 4. НМС ОДНОЙ РУКОЙ У ДЕТЕЙ
В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ГОДА ДО 8 ЛЕТ

Рисунок не приводится.

Важное значение имеет так называемый функциональный цикл, который представляет собой процентное соотношение фаз: компрессия/расслабление. Физиологически он представляет собой соотношение между фазами наполнения сердца и изгнания крови из него. Короткая продолжительность цикла способствует наполнению кровью миокарда и улучшению коронарного кровообращения, тогда как возрастание его продолжительности увеличивает ударный объем. Оптимальным является соотношение фаз компрессия/расслабление 50% на 50%.

Координация компрессий и искусственного дыхания
В настоящее время оптимальным соотношением компрессий к вентиляции при проведении СЛР у детей одним спасателем является 30:2, а двумя спасателями - 15:2. Каждая компрессия должна быть достаточно быстрой, чтобы обеспечить не менее 100 компрессий в минуту. После каждой компрессии грудная клетка должна быть полностью расправленной.

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
У пациента без сознания обструкция верхних дыхательных путей, в первую очередь, обусловлена западением языка. Кроме того, при положении на спине выступающий затылок может способствовать сгибанию шеи, и вход в дыхательные пути будет закрыт (рис. 5), поэтому обеспечение свободной проходимости ДП является одной из основных задач при проведении СЛР независимо от ее причины и у детей проводится одновременно с мероприятиями по восстановлению кровообращения. Более того, перед началом СЛР следует обеспечить проходимость дыхательных путей.

Рис. 5. МЕХАНИЗМ ОБСТРУКЦИИ ВДП В ПОЛОЖЕНИИ
РЕБЕНКА НА СПИНЕ

Рисунок не приводится.

Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо выполнить "тройной прием" Сафара, который включает в себя три этапа:
1. Запрокинуть (разогнуть) голову.
2. Открыть рот пациента.
3. Выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела (обломки зубов, слизь, рвотные массы и т.п.).
Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть также выполнено применением маневра разгибания головы с выведением подбородка.

Порядок разгибания головы с выведением подбородка:
1. Поместите одну руку на лоб ребенка и плавно разгибайте голову назад, перемещая ее в нейтральную позицию. Шея при этом будет незначительно разогнута (рис. 6).
2. Чрезмерное переразгибание нежелательно, так как шейный отдел позвоночника выгибается и смещает гортань кпереди.
3. Одновременно с разгибанием головы выдвиньте другой рукой нижнюю челюсть вверх и на себя, чтобы открыть дыхательные пути.

Рис. 6. РАЗГИБАНИЕ ГОЛОВЫ С ВЫВЕДЕНИЕМ ПОДБОРОДКА

Рисунок не приводится.

Маневр выведения нижней челюсти и языка
Для выдвижения нижней челюсти (рис. 7) необходимо обхватить 2 - 5 или 2 - 4 пальцами обеих рук с двух сторон углы нижней челюсти пострадавшего и силой потянуть ее вперед и вверх. Большими пальцами, которые при данной технике остаются свободными, можно оттянуть верхнюю губу.

Рис. 7. МЕТОДИКА ВЫВЕДЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рисунок не приводится.

В случае необходимости удаления инородного тела у бессознательного пациента надо вывести нижнюю челюсть вместе с языком.
Чтобы выполнить этот маневр необходимо:
убедиться, что ребенок без сознания;
ввести большой палец в рот пациента и разместить два или три пальца с наружной стороны челюсти;
сжать язык и нижнюю челюсть между большим и другими пальцами и вывести ее вперед и вверх;
быстро осмотреть рот;
при наличии рвотных масс, гиперсекреции, сгустков крови, фрагментов зубов или инородного тела удалить их.
При правильном положении ребенка, обеспечивающем проходимость дыхательных путей, наружный слуховой проход и плечо будут расположены на одной линии (рис. 8).

Рис. 8. ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ РЕБЕНКА, С ВОССТАНОВЛЕННОЙ
ПРОХОДИМОСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Рисунок не приводится.

Если у пациента имеется травма головы и шеи, очень важно иммобилизовать шейный отдел позвоночника и адекватно открыть дыхательные пути маневром выведения челюсти. Разгибание головы с выведением подбородка в данном случае противопоказано, так как смещение позвонков может усугубить или вызвать повреждение спинного мозга.
При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника следует выполнить выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. В данном случае это самый безопасный метод, который позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей при неподвижной шее.

Оценка эффективности дыхания
После восстановления проходимости ДП необходимо убедиться в наличии адекватного дыхания у ребенка. С этой целью в течение не более 10 секунд необходимо оценить экскурсии грудной клетки и живота, почувствовать движение воздуха у рта и носа ребенка. Можно выслушать дыхательные шумы над дыхательными путями, что позволит определить степень нарушения дыхания у ребенка. При необходимости СЛР, после выполнения приемов по обеспечению проходимости дыхательных путей, приступают к выполнению реанимационных мероприятий, в ходе проведения которых убеждаются в адекватности экскурсии грудной клетки и оксигенации ребенка.
Если ребенок адекватно дышит, у него нет никаких признаков травмы и ему не требуется проведение искусственного дыхания или других приемов СЛР, то необходимо повернуть ребенка на бок в так называемое восстановительное положение, позволяющее поддерживать проходимость ВДП (рис. 9).

Рис. 9. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Рисунок не приводится.

Чтобы переместить ребенка в восстановительное положение необходимо одновременно повернуть голову, плечи и тело пациента на бок. Ногу ребенка, которая будет находиться сверху, необходимо согнуть и выдвинуть колено вперед, что сделает положение устойчивым. Это положение помогает поддерживать проходимость ДП, стабилизирует ШОП, минимизирует риск аспирации, ограничивает давление на костные выступы и периферические нервы, делает возможным наблюдение спасателем дыхательных движений ребенка и его внешнего вида.

Обеспечение газообмена и оксигенации

ИВЛ во время проведения СЛР может быть осуществлена вдуванием спасателем воздуха в ДП ребенка методом "изо рта в рот" или "изо рта в нос". При отсутствии дыхания у пациента необходимо проводить НМС в сочетании с ИВЛ в соотношении: одним спасателем - 30:2, а двумя спасателями - 15:2, с соблюдением следующих правил:
длительность одного вдоха должна быть около не менее 1,0 сек.;
дыхательный объем должен быть минимально достаточным, позволяющим обеспечить видимую экскурсию грудной клетки;
после каждого вдоха следует убедиться в наличии экскурсии грудной клетки;
при проведении ИВЛ необходимо "минимизировать" перерывы в проведении НМС и избегать гипервентиляции.
Критерием эффективности ИВЛ является экскурсия грудной клетки ребенка во время вдоха. Отсутствие экскурсии грудной клетки ребенка в процессе ИВЛ свидетельствует о неэффективности вентиляции. Необходимо повторно провести мероприятия по обеспечению проходимости ДП.

Особенности ИВЛ у детей различного возраста:
1. Для проведения искусственного дыхания ребенку в возрасте до 1 года рекомендуется использовать методику "изо рта в рот", "изо рта в рот и нос" или "изо рта в нос".
2. У детей старше 1 года рекомендуется использовать технику искусственного дыхания "изо рта в рот".
Для проведения ИВЛ во время базисной СЛР можно использовать устройство, известное под названием "Life-Key" (или "Ключ жизни"). Устройство представляет собой полиэтиленовую пленку, в центре которой находится однонаправленный плоский клапан, через который осуществляется искусственный вдох. Пленка фиксируется на лице пациента за ушные раковины. Устройство имеет четкие и простые рисунки, отражающие последовательность действий спасателя, что предотвращает его неправильное использование.

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ БАЗИСНОЙ СЛР У ДЕТЕЙ ДО 8 ЛЕТ


У тебя все нормально?

\/

Не отвечает, реакция на окружающее отсутствует

\/

Позвать на помощь

\/

Обеспечить проходимость дыхательных путей

\/

Нормальное дыхание отсутствует?

\/

Провести три - пять вдохов

\/

Признаки жизни отсутствуют?

\/

15 компрессий грудной клетки (2 спасателя);
30 компрессий (1 спасатель)

\/

2 вдоха: 15 компрессий (2 спасателя);
2 вдоха: 30 компрессий (1 спасатель)


АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ БАЗИСНОЙ СЛР У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 8 ЛЕТ


У тебя все нормально?

\/

Не отвечает, реакция на окружающее отсутствует

\/

Позвать на помощь

\/

15 компрессий грудной клетки (2 спасателя);
30 компрессий (1 спасатель)

\/

Обеспечить проходимость дыхательных путей

\/

Нормальное дыхание отсутствует?

\/

Провести два - три вдоха

\/

Признаки жизни отсутствуют?

\/

15 компрессий: 2 вдоха (2 спасателя);
30 компрессий: 2 вдоха (1 спасатель)


3. Детская расширенная СЛР.

При проведении мероприятий расширенной СЛР используются те же принципы, что и при базисной СЛР - их соблюдение всегда обязательно! СЛР включает в себя и вторую триаду азбуки Сафара DEF, т.е. введение лекарственных средств, проведение контроля ЭКГ и электрической дефибрилляции сердца. Расширенная СЛР должна проводиться как можно раньше: на догоспитальном этапе бригадой СМП, в приемном отделении, ОРИТ.
Поддержание проходимости дыхательных путей при расширенной СЛР:
Воздуховоды - ротоглоточный воздуховод может быть использован у детей всех возрастных групп, у которых отсутствует сознание и манипуляции по обеспечению проходимости дыхательных путей (сгибание-разгибание головы, поддерживание нижней челюсти) не привели к успеху. Нужно также убедиться в том, что отсутствует стеноз или обструкция ВДП инородным телом. Противопоказанием для использования воздуховода является наличие кашлевого и рвотного рефлексов.
Ларингеальная маска - ларингеальная маска является допустимой альтернативой обеспечения проходимости ВДП при СЛР. Ее нельзя использовать при ларингостенозах, инородном теле гортани и эпиглоттите.
Интубация трахеи - интубация трахеи эндотрахеальной трубкой позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей больного, адекватную вентиляцию легких и предупредить попадание желудочного содержимого в ДП пациента.
Коникотомия - при неэффективности вышеперечисленных методов обеспечения проходимости дыхательных путей, включающих в себя прием разгибания головы и выведения вперед нижней челюсти, использования ротовых и носовых воздуховодов, интубации трахеи/или невозможности ее осуществить следует использовать коникотомию.

Искусственная вентиляция легких при расширенной СЛР
С целью улучшения оксигенации тканей во время расширенной СЛР используется 100% кислород. После восстановления адекватной тканевой перфузии показан транскутанный мониторинг насыщения гемоглобина кислородом (SpO2), которое должно быть не менее 94%.
При адекватной тканевой перфузии и оксигенации, содержание кислорода во вдыхаемой смеси должно быть снижено до требуемого минимума, так как гипероксигенация, так же как и гипоксия оказывает негативное влияние на все системы органов и может приводить к их вторичному повреждению (Неговский В.А. и соавт., 1987).

ИВЛ с помощью маски и дыхательного мешка типа Амбу:
ИВЛ мешком Амбу позволяет добиться нормальных значений O2 и CO2 с минимальным риском развития респираторных осложнений;
эффективность масочной ИВЛ определяется правильным выбором размера лицевой маски и объема дыхательного мешка;
маска должна полностью закрывать рот и нос ребенка, не затрагивая глаз и подбородка, и обеспечивать герметичность прилегания к мягким тканям лица;
минимальный объем самораздувающегося дыхательного мешка для проведения ИВЛ во время СЛР должен составлять не менее 450 - 500 мл;
вне зависимости от размера мешка необходимо ориентироваться на силу его сдавления, результатом которой будет дыхательный объем, достаточный для адекватной экскурсии грудной клетки;
при травме головы и шеи восстановление проходимости ДП выполняется в условиях иммобилизации шейного отдела позвоночника техникой выведения челюсти без разгибания головы "прием ЕС" (рис. 10).

Рис. 10. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕШКА АМБУ ПРИЕМОМ Е-С ОБХВАТА

Рисунок не приводится.

При проведении ИВЛ методом "изо рта в рот", "изо рта в нос" или масочной вентиляции периодически следует производить (крайне осторожно, так как это может привести к регургитации) надавливание на эпигастральную область для удаления воздуха из желудка, попавшего туда во время ИВЛ. Это позволит предупредить возникновение спонтанной регургитации из-за переполнения желудка воздухом.

Обеспечение адекватного кровообращения при расширенной СЛР. При расширенной СЛР, как и при базисной, используют НМС и дефибрилляцию.
Дефибрилляция - это применение контролируемого электрического разряда для восстановления нормального сердечного ритма в случае остановки сердца. Абсолютным показанием для дефибрилляции является фибрилляция желудочков. Для проведения дефибрилляции могут использоваться различные типы дефибрилляторов независимо от фирмы производителя, но наиболее предпочтительнее приборы, оснащенные кардиоскопами.

Основные правила проведения дефибрилляции:
1. Обеспечение безопасности пациента и медицинского персонала.
2. Использование стандартного положения электродов: первый электрод устанавливается у правого края грудины непосредственно под ключицей, а второй с кнопкой разряда - латеральнее левого соска с центром по срединно-подмышечной линии.
3. С целью снижения сопротивления между электродами и поверхностью грудной клетки должен быть создан токопроводящий слой с использованием геля, марлевых салфеток, смоченных гипертоническим раствором хлорида натрия.
4. Дефибрилляция должна быть начата как можно быстро от момента остановки кровообращения и проводится на фоне непрекращающейся СЛР. Она прекращается только на момент электрического разряда.
5. Величина невозрастающего би-/монополярного разряда у детей составляет - 4 дж/кг.
В настоящее время и у детей, начиная с 1 года жизни, широко используются автоматические наружные дефибрилляторы (АНД), которыми могут пользоваться даже люди, не имеющие специального медицинского образования. АНД предназначен, прежде всего, для проведения реанимации в случае внезапной сердечной смерти.
Необходимо подчеркнуть, что основой поддержания жизни при СЛР являются ИВЛ и НМС, без непрерывного проведения которых, даже наличие дефибриллятора, не обеспечивает.

Обеспечение сосудистого доступа при расширенной СЛР
Лекарственные препараты при проведении СЛР могут вводиться через периферические или центральные вены, внутрикостно, в крайнем случае эндотрахеально.
Внутрисердечное введение лекарственных препаратов в настоящее время не рекомендуется! Основная причина запрета внутрисердечной инъекции состоит в частом ранении коронарных артерий, что приводит к тампонаде перикарда и 100% смертности.
Последовательное осуществление периферического и центрального сосудистого доступа является наиболее приемлемым вариантом выбора на этапах СЛР!

Внутрикостный доступ введения лекарств
Внутрикостный доступ является достаточно быстрым, безопасным и эффективным путем введения лекарственных средств при проведении СЛР и первичной стабилизации состояния пациента. Внутрикостно можно вводить адреналин, атропин, инфузионные растворы и препараты крови. Начало действия препарата и его концентрация в плазме крови при внутрикостном введении соответствует внутривенному. Скорость инфузии при внутрикостном доступе может достигать 24 мл/мин. при использовании иглы 20 G и более чем 50 мл/минуту при использовании иглы 13 G.

Эндотрахеальный способ введения лекарств
Эндотрахеальный способ введения лекарственных веществ при СЛР может использоваться только при полном отсутствии возможностей обеспечения сосудистого и внутрикостного доступа. Эндотрахеально можно вводить только жирорастворимые препараты: адреналин, атропин, лидокаин и налоксон.
При эндотрахеальном пути введения препарат нужно растворить в 3 - 5 мл изотонического раствора хлорида натрия (в зависимости от веса ребенка) для обеспечения должного его всасывания в трахеобронхиальном дереве. Кроме этого, следует отметить, что всасывание препаратов из трахеи и бронхов может быть неполным, поэтому может потребоваться использование более высоких доз препаратов для достижения их эффекта.
Сразу после введения препарата необходимо введение в трахею 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующей ИВЛ (5 вдохов).

Таблица 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
ПРИ РАСШИРЕННОЙ СЛР

Препарат
Доза
Примечание
Эпинефрин
Внутривенно, внутрикостно: 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг 1:1000).
Эндотрахеально: 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг 1:1000).
Максимальная доза: Внутривенно, внутрикостно: 1 мг.
Эндотрахеально: 2,5 мг <*>
Можно повторять каждые 3 - 5 минут.
Несовместим в одном шприце с щелочными растворами (раствор натрия гидрокарбоната), так как щелочи инактивируют адреналин!
Атропин
Внутривенно, внутрикостно: 0,02 мг/кг.
Эндотрахеально: 0,04 - 0,06 мг/кг.
При необходимости препарат может быть введен повторно.
Минимальная доза: 0,1 мг.
Максимальная доза: 0,5 мг
1. Максимальный эффект развивается через 2 - 4 минуты после внутривенного введения препарата.
2. Более высокие дозы можно использовать при отравлении ФОС.
3. При назначении в минимальных дозах может вызывать брадиаритмии!
Амиодарон
Стартовая доза: 5 - 8 мг/кг, внутривенно, внутрикостно. При необходимости можно повторить дважды до 15 мг/кг
Применяется при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии, до и после электрической дефибрилляции.
Механизм действия: увеличивает продолжительность потенциала действия, рефрактерный период в дополнительном пучке, предсердно-желудочковом узле и пучке Гиса
Лидокаин
Внутривенно, болюсно: 1 мг/кг.
Внутривенно, микроструйно: 20 - 50 мкг/кг/мин.
Обладает меньшей эффективностью по сравнению с амиодароном. С 2010 года применять не рекомендуется
Натрия гидрокарбонат
Внутривенно, внутрикостно: 1 мэкв/кг (2 мл/кг)
Вводятся только после обеспечения адекватной вентиляции
Кальция хлорид <*>
Внутривенно, внутрикостно 20 мг/кг
Доказательств о положительном влиянии нет. Введение хлористого кальция показано только в следующих ситуациях: гиперкалиемия; гипокальциемия; остановка сердца на фоне передозировки антагонистов кальция

--------------------------------
<*> рутинное введение натрия гидрокарбоната при проведении сердечно-легочной реанимации не рекомендуется. Он используется при остановке сердца, развившейся на фоне гиперкалиемии, при декомпенсированном метаболическом ацидозе. Избыточное введение раствора натрия гидрокарбоната может привести к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево и ухудшению оксигенации тканей, а также вызвать серьезные нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипокальциемия, гипернатриемия, гиперосмолярность).

Таким образом, единственным препаратом, назначение которого всегда показано при проведении СЛР, является эпинефрин!
Если после проведения СЛР ребенок нуждается в переводе в специализированный стационар, его транспортировка должна осуществляться специализированной реанимационной бригадой и, при необходимости, с проведением ИВЛ в течение всего пути. При отсутствии реанимационной бригады незамедлительная транспортировка обеспечивается имеющимся медицинским транспортом с обеспечением жизненно важных функций ребенка в течение пути следования в стационар с предварительным информированием стационара о поступлении такого больного.

4. Ошибки, осложнения при проведении СЛР
Цена любых тактических и технических ошибок, допущенных во время проведения СЛР, чрезвычайно велика.

Тактические ошибки:
задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры, преждевременное прекращение реанимации;
отсутствие четкого учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением назначений, контроля времени;
отсутствие одного руководителя, участие нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, присутствие посторонних лиц;
отсутствие постоянного контроля за эффективностью СЛР;
неадекватный мониторинг состояния пациента после восстановления кровообращения и дыхания;
недостаточное внимание к вторичной профилактике фибрилляции желудочков;
неконтролируемое введение бикарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ.

Ошибки при проведении непрямого массажа сердца:
неправильное положение пациента (на мягком основании, пружинящей поверхности);
неправильное расположение рук спасателя на груди у пострадавшего (спасатель отрывает руки от грудной клетки пострадавшего, сгибает их в локтевых суставах);
длительные перерывы между компрессиями (более чем на 10 сек.) для проведения дефибрилляции, оценки эффективности СЛР;
нарушение соотношения компрессий и искусственного дыхания.

Ошибки при проведении ИВЛ:
не обеспечена свободная проходимость дыхательных путей;
не обеспечивается герметичность дыхательных путей;
отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки;
отсутствие контроля за количеством воздуха в желудке;
попытки медикаментозной стимуляции дыхания.

Ошибки при проведении дефибрилляции:
отсутствие герметичности между электродами и поверхностью грудной клетки;
недостаточная энергия заряда;
нанесение повторного разряда сразу после введения лекарственных препаратов;
прекращение компрессии сердца более чем на 10 секунд;
использование технически неисправного дефибриллятора;
несоблюдение техники безопасности.

Осложнения СЛР:
вывих нижней челюсти;
регургитация с возможной аспирацией содержимого желудка;
разрывы альвеол с развитием пневмоторакса;
переломы ребер и грудины;
жировая эмболия;
тампонада сердца;
повреждение внутренних органов.

Что влияет на прогноз СЛР?:
причина развития клинической смерти;
продолжительность остановки кровообращения;
температура тела и окружающей среды;
время начала СЛР;
эффективность проведения СЛР;
продолжительность СЛР.
При первичной остановке дыхания прогноз реанимации наиболее благоприятный. Так как реанимационные мероприятия могут быть начаты еще в период работы сердца.
При первичной остановке сердца смерть наступает раньше. Шансы на успех СЛР уменьшаются.
При первичном поражении ЦНС клиническая смерть наступает наиболее быстро. Успех СЛР будет зависеть от характера повреждения мозга.

Правила прекращения реанимационных мероприятий:
Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:
при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;
при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме: ИВЛ, массажа сердца, введения лекарственных препаратов.
(Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 года № 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий...").

ЛИТЕРАТУРА

1. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний у детей. - С.-Петербург: Элби-Спб, 2010, 320 с.
2. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия. - С.-Петербург: СпецЛит, 2010, 368 с.
3. Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Базисная и расширенная реанимация у детей. - С.-Петербург: Изд-во "Сотис". - 2007. - 160 с.
4. Цыбулькин Э.К. Неотложная помощь в педиатрии. Л.: Медицина, 1987. - 348 с.
5. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния в педиатрии. "ГЭОТАР-медиа", Санкт-Петербург, 2007. - 223 с.
6. Интенсивная терапия в педиатрии/ Под ред. В.А. Михельсона - М.: "ГЭОТАР-медиа", 2003. - 550 с.
7. Морей Д.П. (Morray JP). Интенсивная терапия в педиатрии.: пер. с англ. М.: Медицина, 1995. - 304 с.
8. Шпайнигер У., Мюлендаль К.Э. (Steiniger U., Muhlendahl K.E.). Неотложные состояния у детей: Мн.: Медтраст, 1996. - 512 с.

VI. ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ
ПОКАЗАТЕЛИ У ДЕТЕЙ

1. ПОКАЗАТЕЛИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Показатели
Возраст
Новорожденные
Дети
Взрослые
Частота дыхания, мин.
30 - 60
20 - 30
12 - 20
Дыхательный объем, мл/кг
4 - 8
4 - 8
4 - 8
Жизненная емкость легких, мл
120
870 - 3100
4000
ФОЕ, мл/кг
25
35
40
Комплайнс, мл/см H2O/кг
1,5 - 2,0
2,5 - 3,0
100
Резистентность, см H2O/л/с
40
20
4 - 5
МОВ, мл/кг/мин.
240 - 450
240 - 450
70 - 100
Потребление O2, мл/кг/мин.
6 - 8
4 - 6
3 - 4

2. ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ

Возраст
Поверхность тела (м2)
ЧСС (уд./мин.)
УО (мл)
МОС (мл)
АД (мм рт. ст.)
Новорожденные
0,18
120 - 160
4,5
560
80 - 90/50 - 60
1 мес.
0,23
120 - 160
5,3
717
80 - 90/50 - 60
6 мес.
0,36
130
9,3
1120
80 - 90/50 - 60
12 мес.
0,44
120
11,0
1370
80 - 90/50 - 60
2 года
0,52
115
14,0
1620
80 - 100/60 - 70
4 года
0,68
110
19,0
2120
80 - 100/60 - 70
6 лет
0,80
100
25,0
2500
90 - 105/65 - 75
10 лет
1,00
90
34,0
3120
90 - 105/65 - 75
14 лет
1,20
85
43,0
3700
100 - 115/70 - 80

3. РАЗМЕРЫ ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫХ И ТРАХЕОСТОМИЧЕСКИХ ТРУБОК

Возраст
Внутренний диаметр ЭТТ (мм)
Длина ЭТТ (см)
оротрахеальная
назотрахеальная
Новорожденные
2,5 - 3,5
10
-
1 - 3 мес.
3,0 - 4,0
12
12 - 15
3 - 6 мес.
3,5 - 4,0
12
15
6 - 12 мес.
3,5 - 4,5
12 - 13
15 - 16
2 года
4,0 - 4,5
13
16
3 года
4,0 - 4,5
13
16
4 года
4,5 - 5,0
14
17
5 лет
5,0 - 5,5
14
17
6 лет
5,5 - 6,0
15
18
7 лет
5,5 - 6,0
15
18
8 лет
6,0 - 6,5
16
19
9 лет
6,0 - 6,5
16
19
10 лет
6,5 - 7,0
17
20
11 лет
6,5 - 7,0
17
20
12 лет
7,0 - 7,5
18
21
13 лет
7,0 - 7,5
18
21
14 лет
7,5 - 8,0
20
24
15 лет
7,5 - 8,0
20
24
16 лет
8,0 - 9,0
21 - 22
24 - 25

Примечание: возрастной размер ЭТТ у детей старше 1 года можно определить по формуле: Д = В/4 + 4,5; где Д - внутренний диаметр ЭТТ, В - возраст в годах.
Считается, что внутренний диаметр ЭТТ соответствует размеру мизинца интубируемого.

4. ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОГЛОБИНА, ГЕМАТОКРИТА И
ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА

Возраст
Гемоглобин (г/л)
Гематокрит (%)
Потребление 02 (мл/кг/мин.)
ОЦК (мл/кг)
Новорожденные
165 +/- 15
55 +/- 7
6,0 +/- 1,0
90 - 100
6 мес.
115 +/- 10
37 +/- 3
5,0 +/- 0,9
80 - 90
12 мес.
125 +/- 7,5
35 +/- 2,5
5,2 +/- 09
80 - 85
2 года
125 +/- 5
40 +/- 3
6,4 +/- 1,2
75 - 80
5 лет
125 +/- 5
40 +/- 3
6,1 +/- 1,0
75 - 80
12 лет
135 +/- 10
42 +/- 2
3,4 +/- 0,6
70 - 75
Взрослые
140 +/- 10
43 - 48
3,3 +/- 0,6
65 - 70

5. ПОКАЗАТЕЛИ ДИУРЕЗА У ДЕТЕЙ

Возраст
Диурез, мл/сут.
Диурез, мл/час
Диурез минимальный (мл/кг/сут.)
1 - 2 дня
30 - 60
2

3 - 10 дней
100 - 300
8

10 дн. - 2 мес.
250 - 450
15

2 мес. - 1 год
400 - 500
18
20 - 25
1 - 3 года
500 - 600
22

3 - 5 лет
600 - 700
27

5 - 8 лет
650 - 1000
34
15 - 20
8 - 14 лет
800 - 1400
46

Старше 14 лет
1000 - 1600
50
8 - 12

6. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ У ДЕТЕЙ

Показатели
Возраст
2 - 4 нед.
1 - 2 года
5 - 6 лет
10 - 11 лет
14 - 15 лет
Гемоглобин, г/л
170
127,5
139,4
144,5
146,2
Эритроциты, x 
5,31
4,82
5,08
4,91
4,98
Лейкоциты, x 
10,25
10,8
8,9
8,2
7,65
нейтрофилы, %
26,0
34,5
43,5
50,0
60,5
лимфоциты, %
58,0
50,0
46,0
36,0
28,0
моноциты, %
12,0
11,5
10,0
9,5
9,0
эозинофилы, %
3,0
2,5
0,5
2,5
2,0
базофилы, %
0,5
0,5
0,25
0,5
0,5
Тромбоциты, x 
150 - 300
СОЭ
6
7 - 8
8
8
8

7. ОСНОВНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ У ДЕТЕЙ

Показатели
Возраст
новорожденные
1 - 12 мес.
1 - 3 года
4 - 7 лет
8 - 15 лет
Общий белок, г/л
47 - 65
41 - 73
59 - 79
62 - 78
70 - 80
Альбумин, г/л
23 - 46
20 - 50
40 - 50
40 - 50
40 - 50
Глобулины, г/л
A1-глобулин
0,9 - 3,2
1,2 - 4,4
1,0 - 4,0
1, - 4,0
1,0 - 4,0
A2-глобулин
2,4 - 7,2
2,5 - 11,0
5,0 - 10,0
5,0 - 10,0
5,0 - 10,0
-глобулин
2,4 - 8,5
1,6 - 13,0
6,0 - 12,0
6,0 - 12,0
6,0 - 12,0
-глобулин
6,0 - 16,0
4,1 - 9,5
6,0 - 16,0
6,0 - 16,0
6,0 - 16,0
Общие липиды, г/л
1,7 - 4,5
2,4 - 7,0
4,5 - 7,0
4,5 - 7,0
4,5 - 7,0
Триглицериды, моль/л
0,2 - 0,86
0,39 - 0,93
-
0,39 - 0,93
-
Фосфолипиды, моль/л
0,65 - 1,04
1,17 - 2,08
1,3 - 2,2
1,4 - 2,3
1,8 - 3,3
НЭЖК, моль/л
1,2 - 2,2
0,8 - 0,9
0,3 - 0,6
0,3 - 0,6
0,3 - 0,6
Холестерин, моль/л
0,14 - 0,42
1,6 - 4,9
3,7 - 6,5
3,7 - 6,5
3,7 - 6,5
Азот остаточный, моль/л
14,6 - 22,8
17 - 28
19 - 29
19 - 29
19 - 29
Мочевина, моль/л
2,5 - 4,5
3,3 - 5,6
4,3 - 7,3
4,3 - 7,3
4,3 - 7,3
Мочевая кислота, ммоль/л
0,14 - 0,29
0,14 - 0,21
-
0,17 - 0,41
-
Билирубин, мкмоль/л
до 102,6
3,4 - 13,7
3,4 - 13,6
3,4 - 13,6
3,4 - 13,6
Калий, ммоль/л
4,7 - 6,6
4,15 - 5,7
4,15 - 5,7
3,7 - 5,1
3,7 - 5,1
Натрий, ммоль/л
135 - 155
133 - 142
126 - 143
137 - 147
137 - 147
Кальций, ммоль/л
2,3 - 2,5
2,5 - 2,87
2,5 - 2,87
2,5 - 2,87
2,5 - 2,87
Магний, ммоль/л
-
0,66 - 0,95
0,75 - 0,99
0,78 - 0,99
0,78 - 0,99
Фосфор, ммоль/л
1,78
1,29 - 2,26
0,65 - 1,62
0,65 - 1,62
0,65 - 1,62
Хлор, ммоль/л
96 - 107
96 - 107
96 - 107
96 - 107
96 - 107
Железо, мкмоль/л
5,0 - 19,0
3,9 - 14,5
9,3 - 33,6
-
9,3 - 33,6
Лактат, ммоль/л
2,0 - 2,4
1,3 - 1,8
1,0 - 1,7
1,0 - 1,7
1,0 - 1,7
Пируват, ммоль/л
0,17 - 0,32
0,06 - 0,11
0,05 - 0,09
0,05 - 0,09
0,05 - 0,09

8. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ КОЛИЧЕСТВА ПЛАЗМЫ,
ЭРИТРОЦИТОВ И КРОВИ У ДЕТЕЙ

Возраст
Плазма
Эритроциты
Цельная кровь
границы
средняя величина
границы
средняя величина
границы
средняя величина
Новорожденные
31,0 - 46,8
41,3
35,0 - 57,8
41,8
68,5 - 100,3
84,7
8 - 12 мес.
39,8 - 50,6
46,1
-
-
66,4 - 91,4
71,5
1 - 10 лет
-
48,1
-
-
-
75,4
Взрослые
-
47,8
-
29,7
-
77,5

Приложение 2. ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ У ДЕТЕЙ

1. КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ
PLUM И POSNER (1986)

Нарушение сознания
Клинические симптомы
Летаргия, апатия или "затемнение" сознания
Общая сенсорная и моторная заторможенность. Основным признаком этого состояния является снижение внимания. Периоды чрезмерной возбудимости и раздражительности могут чередоваться с сонливостью. Характерна умеренно выраженная дезориентация во времени и пространстве
Загруженность, оглушенность или сомноленция
Снижен интерес к окружающему миру, замедлена или отсутствует реакция на психические раздражения. Увеличены периоды сна, между которыми часто наблюдается сонливость
Сопор
На раздражение пациент реагирует кратковременными двигательными реакциями, стонами или возбуждением с открыванием глаз
Ступор
Состояние, похожее на глубокий сон, из которого ребенка можно вывести лишь очень сильными и повторными раздражениями. После прекращения раздражения больной возвращается в состояние ареактивности
Кома
Глубокая утрата сознания, из которого пациент не может быть выведен, защитные рефлексы утрачены. Ребенок находится в лежачем положении, с закрытыми глазами, самостоятельные движения отсутствуют

2. ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО

Клинические признаки
Баллы
1. Открывание глаз:
Самостоятельное
4
На просьбу
3
На боль
2
Нет реакции
1
2. Вербальная реакция:
У взрослых и детей старше 5 лет
Соответствующая
5
Спутанная
4
Бессвязные слова
3
Нечленораздельные звуки
2
Нет реакции
1
У детей младше 5 лет
Соответствующая
5
Постоянно возбужден, неадекватно реагирует на внешние раздражители
4
Плачет в ответ на боль, в другое время спокойный
3
Стонет в ответ на боль
2
Нет реакции
1
3. Двигательная реакция:
Выполняет словесные команды
6
Локализует боль
5
Реакция одергивания в ответ на боль
4
Сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации)
3
Разгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза децеребрации)
2
Нет реакции
1

Оценка по ШКГ:
15 баллов - ясное сознание;
13 - 14 баллов - оглушение;
9 - 12 баллов - сопор;
4 - 8 баллов - кома;
3 балла - смерть мозга.

3. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА
У ДЕТЕЙ С ДКА (MIUR A.B. ET AL., 2004)

Диагностические критерии
"Большие" критерии
"Малые" критерии
1. Неадекватная двигательная или вербальная реакция в ответ на болевой раздражитель.
2. Декортикационная или децеребрационная ригидность.
3. Паралич черепно-мозговых нервов (особенно III, IV и VI).
4. Наличие патологических типов дыхания (дыхание по типу "гасп", тахипноэ, дыхание Чейн-Стокса, апноэ
1. Угнетение или ундулирующее сознание.
2. Уменьшение частоты сердечных сокращений (более чем на 20/мин.), не связанное со сном или стабилизацией показателей гемодинамики.
3. Несоответствующее возрасту возбуждение
1. Рвота.
2. Головная боль.
3. Диастолическое артериальное давление более 90 мм рт. ст.
4. Возраст менее 5 лет

Приложение 3. НАБОР ОБОРУДОВАНИЯ И АППАРАТУРЫ
ДЛЯ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ:

1. Центральная подводка кислорода или баллоны с кислородом.
2. Дозиметр кислорода.
3. Система увлажнения.
4. Небулайзер для ингаляции лекарственных средств.
5. Дозатор (шприцевой насос) лекарственных средств.
6. Шприцы 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл.
7. Венфлоны для катетеризации периферических вен.
8. Набор для катетеризации центральных вен.
9. Прикроватный монитор с блоками пульсоксиметрии, неинвазивного АД и ЭКГ.
10. Глюкометр.
11. Тест-полоски для качественного определения ацетона.
12. Электронные термометры.
13. Электронные весы для новорожденных и детей до года.
14. Мешок Амбу (ручной дыхательный аппарат).
15. Лицевые маски размерами: 0, 1, 2, 3.
16. Воздуховоды.
17. Ларингеальные маски размерами 1; 1,5; 2; 2,5; 3.
18. Отсос электрический.
19. Катетеры для санации ротовой полости.
20. Шпатели.
21. Роторасширитель.
22. Мочевые катетеры.
23. Желудочные зонды.
24. Перевязочный материал (бинты, салфетки).
25. Набор для трахеостомии.
26. Набор для коникотомии.
27. Набор для интубации трахеи.
28. Набор для дренирования плевральной полости.
29. Антисептики.
30. Трахеостомические канюли.
31. Одноразовые системы для инфузионной терапии.

Приложение 4. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ

1. НАБОР МЕДИКАМЕНТОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

№ п/п
Название препарата
Форма выпуска
1.
Эпинефрин
Ампулы, 1 мл
2.
Атропина сульфат
Ампулы, 1%
3.
Гидрокортизон
Для инъекций, 100 мг
4.
Дексаметазон
Ампулы, 4 мг/мл - 1 мл
5.
Парацетамол
Суспензия, 120 мг/5, 100 мл
6.
Ибупрофен
Суспензия, 100 мг/5, 50, 100 мл
7.
Налоксон
Ампулы, 0,4 мг/мл - 1 мл
8.
Диазепам
Ампулы, 10 мг - 2,5 мл
9.
Мидазолам
Ампулы, 5 мг/1 мл
10.
Никотиновая кислота
Ампулы, 1% - 1 мл
11.
Норэпинефрин
Ампулы 2 мг/мл - 4,8 мл
12.
Допамин
Ампулы, 0,5% - 4% - 5 мл
13.
Кальция хлорид
Ампулы, 10% - 2, 5, 10 мл
14.
Декстроза
Р-р для инфузий, 5%
15.
Декстроза
Р-р для инфузий, 10%
16.
Декстроза
Р-р для инфузий, 20%
17.
Декстроза
Р-р для инъекций, 40%
18.
Натрия хлорид
Р-р для инфузий, 0,9% - 200, 400 мл
19.
Стерофундин
Р-р для инфузий, 500, 1000 мл
20.
Калия хлорид
Ампулы, 4% - 10, 20 мл
21.
Дифенгидрамин
Ампулы, 1% - 1 мл
22.
Клемастин
Ампулы, 1 мг/мл - 2 мл
23.
Прометазин
Ампулы, 50 мг - 2 мл
24.
Аминофиллин
Ампулы, 2,4% - 5, 10 мл
25.
Фуросемид
Ампулы, 20 мг - 2 мл
26.
Метамизол натрия
Ампулы 25%, 50% 1 мл
27.
Прокаин
Ампулы, 0,25%, 0,55 - 2, 5, 10 мл
28.
Фенилэфрин
Ампулы, 1% - 1 мл
29.
Будесонид
Суспензия для инг., 250 мкг/мл
30.
Ипратропия бромид + Фенотерол
Р-р д/инг., флакон - 20 мл
31.
Сальбутамол
Аэроз. д/инг., 100 мкг/доза
Р-р д/инг., 2,5 мг - 2,5 мл

2. ВАЗОПРЕССОРНЫЕ И ИНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Препарат
Вазопрессорная доза, мкг/кг/мин.
Допамин
2 - 20
Добутамин
5 - 10
Эпинефрин
0,05 - 1,0
Норэпинефрин
0,05 - 1,0
Фенилэфрин
0,15 - 0,75
Милринон
0,25 - 0,75

3. СОДЕРЖАНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТОВ И ОСМОЛЯРНОСТЬ
ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ИНФУЗИИ

Препарат
Натрий, ммоль/л
Калий, ммоль/л
Кальций, ммоль/л
Хлор, ммоль/л
Бикарбонат, ммоль/л
Ацетат, ммоль/л
Осмолярность, мОсм/л
Реополиглюкин
154


154


308
Гелофузин
154

0,04
120


274
Инфукол
154


154


308
Волювен
154


154


308
Рефортан
154


154


308
Стабизол
154


154


308
Физраствор
154


154


308
Стерофундин
140
4
2,5
118

24
290
Плазма
142
4,5
2,5
103
24

280 - 290
Р-р Рингера
140
4
6
150


300
Дисоль
127


103

24
254
Трисоль
133
13

98
48

292
Хлосоль
120
23

104

39
286
Ацесоль
110
13

99

24
246
Лактосол
139,5
4

109


346
15% Маннитол






940


------------------------------------------------------------------