МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 5 августа 2014 г. № 1012-п

О ВНЕДРЕНИИ ПРОТОКОЛА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ДЕТЕЙ

С целью оказания качественной медицинской помощи детям с хирургической патологией приказываю:
1. Начальнику отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татаревой С.В. в срок до 15 августа 2014 года организовать внедрение на территории Свердловской области протокола предоперационной подготовки и послеоперационного обезболивания у детей, подготовленного сотрудниками ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница № 1" (далее - протокол) (прилагается).
2. Начальникам территориальных отделов здравоохранения по Горнозаводскому (Малахову А.В.), Южному (Крахтовой Н.И.), Западному (Жолобовой Е.С.) управленческим округам, главным врачам ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница" (Хафизову М.К.), ГБУЗ СО "Краснотурьинская городская больница № 1" (Гончарову Ю.Н.) обеспечить внедрение протокола в прикрепленных к их округам учреждениях здравоохранения, оказывающих хирургическую медицинскую помощь детям.
3. Руководителям учреждений здравоохранения Свердловской области, оказывающих хирургическую медицинскую помощь детям, обеспечить выполнение протокола.
4. Рекомендовать начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга Дорнбушу А.А. обеспечить выполнение протокола в вверенных учреждениях здравоохранения, оказывающих хирургическую медицинскую помощь детям.
5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татареву С.В.

Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ





Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 5 августа 2014 г. № 1012-п

ПРОТОКОЛ
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ДЕТЕЙ

Разработчики протокола:
Беломестнов С.Р. - главный врач ГБУЗ
СО "Областная детская клиническая
больница № 1"
Баранов Ю.В. - заместитель главного
врача ГБУЗ СО "Областная детская
клиническая больница № 1" по хирургии
Дубровин С.Г. - заместитель главного
врача ГБУЗ СО "Областная детская
клиническая больница № 1"
по лечебной работе
Девайкин Е.В. - доцент кафедры
анестезиологии, реаниматологии и
трансфузиологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО
УГМУ Минздрава России,
главный внештатный детский
анестезиолог-реаниматолог Министерства
здравоохранения Свердловской области.
Шварц А.Я. - заведующий отделением
анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ
СО "Областная детская клиническая
больница № 1".
Пастухова Т.П. - заведующая отделением
клинической фармакологии ГБУЗ СО
"Областная детская
клиническая больница № 1",
главный внештатный клинический
фармаколог Министерства
здравоохранения Свердловской области

I. ПРОТОКОЛ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ У ДЕТЕЙ

1. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Дети, которым планируется хирургическое вмешательство, должны быть осмотрены анестезиологом не позднее чем за 24 часа перед операцией. В результате осмотра анестезиолог должен решить три основных задачи:
1. Возможно ли выполнение предполагаемого оперативного вмешательства у данного ребенка.
2. Имеются ли у больного заболевания или нарушения, которые должны быть корригированы в предоперационном периоде.
3. Выбрать наиболее оптимальный вариант анестезиологического пособия.
Основные этапы предоперационного обследования:
- беседа с родителями и сбор анамнеза;
- физикальное обследование ребенка;
- оценка данных лабораторных и инструментальных методов обследования;
- оценка анестезиологического риска и выбор метода анестезии;
- информированное согласие ребенка и/или его родителей на проведение анестезии.
Беседа с родителями и сбор анамнеза (в педиатрической анестезиологии важное значение придается налаживанию контакта с ребенком и его родителями).
Необходимые сведения из анамнеза:
- особенности течения беременности и родов (недоношенность, наличие заболеваний, потребовавших лечения в ОРИТ новорожденных и др.);
- особенности физического и психического развития ребенка;
- предыдущие госпитализации, операции и анестезии, с детальным выяснением осложнений и трудностей анестезии (трудная интубация, послеоперационная тошнота и рвота, проблемы с венозным доступом и др.);
- семейный анамнез (осложнения анестезии у родственников, заболевания мышечной системы, злокачественная гипертермия, гемофилия, болезнь Виллебранда, нарушения ритма сердца, порфирия и др.);
- аллергические реакции на пищевые продукты, лекарства, латекс;
- частые простудные заболевания (более четырех раз в год);
- наличие хронических заболеваний (бронхиальная астма, БЛД, эпилепсия, сахарный диабет, ВПС, онкология, заболевания соединительной ткани);
- проводится ли в настоящее время медикаментозная терапия (глюкокортикоиды, противосудорожные и седативные средства, препараты инсулина);
- последняя вакцинация (после прививки плановые операции лучше отложить на 2 недели);
- имеется ли у ребенка склонность к кровотечениям.
При сборе анамнеза анестезиолог должен ознакомиться с медицинской документацией ребенка (амбулаторная карта, выписки из предыдущих госпитализаций и др.).
Физикальное обследование пациента:
- внешний осмотр (цвет кожного покрова и слизистых оболочек, степень открывания рта, размер шеи, наличие шатающихся зубов, миндалины);
- оценка антропометрических данных (масса тела и рост, их соответствие возрастным нормам);
- оценка дыхательной системы (ЧД, форма грудной клетки, аускультация легких);
- оценка сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД, аускультация сердца);
- оценка ЦНС (уровень сознания, тонус мышц, рефлексы);
- оценка пищеварительной системы (исключить гастроэзофагеальный рефлюкс).
Объем лабораторных исследований и осмотров специалистов при плановых малотравматичных и среднетравматичных операциях:
- общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты) (амбулаторно);
- общий анализ мочи (амбулаторно);
- обследование на гепатиты B, C (амбулаторно);
- биохимический анализ крови (о. белок, о. билирубин, глюкоза, мочевина) по показаниям;
- определение группы крови и резус-фактора по показаниям;
- ЭКГ;
- при регионарной анестезии (спинальная, эпидуральная, проводниковая) и указании на повышенную кровоточивость (родители, пациент) следует дополнительно включить исследование гемостаза (МНО, АЧТВ, Фибриноген);
- специалисты - отоларинголог, стоматолог, педиатр.
При плановых травматичных (3 гр.) операциях дополнительно необходимо выполнить:
- биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, Na+, K+);
- гемостаз - МНО, АЧТВ, Фибриноген;
- показатели КОС и газового состава крови по показаниям;
- рентгенография органов грудной клетки по показаниям;
- консультация профильного специалиста при наличии сопутствующих заболеваний.
Оценка операционно-анестезиологического риска.
В настоящее время анестезия у детей стала значительно безопасней, однако любой метод анестезиологического обеспечения несет в себе определенный риск возникновения побочных эффектов или осложнений.
Побочный эффект - вторичный или нежелательный эффект препарата или метода лечения. Многих отрицательных эффектов анестезии, вызванных фармакологическими особенностями препарата, можно ожидать, но нельзя полностью избежать. Побочным эффектам относятся: послеоперационная тошнота и/или рвота, боль в горле, озноб, возбуждение после пробуждения от наркоза и др.
Осложнения, связанные с анестезией, могут возникнуть даже у обследованных и подготовленных к плановой операции больных.
Основные причины развития осложнений:
- нарушение техники выполнения различных анестезиологических манипуляций (катетеризация центральных вен, интубация трахеи, выполнение центральных или периферических блокад и др.);
- неправильно выбранная тактика проведения анестезии (последовательность, кратность применения препаратов);
- фармакологические эффекты используемых во время анестезии препаратов (передозировка анестетика, токсический эффект, аллергические реакции);
- поломка и неисправность оборудования и т.д.
В 1963 году Американская ассоциация анестезиологов (ASA) приняла классификацию объективного статуса пациента, используемую для оценки риска анестезии (Dripps R.D., 1963). Классификация ASA является объективной оценкой общего состояния здоровья пациента, основанной на 5 классах. В мировой практике данная классификация широко применяется и в педиатрической анестезиологии (табл. 1).

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ
ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА БОЛЬНОГО ПО ASA

Класс
Оценка
I
Пациент полностью здоров
II
Пациент имеет системные заболевания средней степени тяжести
III
Пациент имеет тяжелые системные заболевания в стадии компенсации
IV
Пациент имеет декомпенсированные системные заболевания, угрожающие жизни
V
Терминальное состояние, высок риск летального исхода в течение суток независимо от проведения операции
E
Добавляется как суффикс при экстренных операциях

В некоторых регионах России, в частности Свердловской области, используется классификация операционно-анестезиологического риска в педиатрии, рекомендованной Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов (МНОАР). Данная классификация представлена в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

КЛАССИФИКАЦИЯ
ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА В ПЕДИАТРИИ ПО МНОАР

Возраст ребенка
Баллы
Общее состояние ребенка
Баллы
Травматичность операции
Баллы
4 - 15 лет
1
Удовлетворительное
1
Малая
1
1 - 3 года
2
Средней тяжести
2
Умеренная
2
3 - 12 мес.
3
Тяжелое
4
Травматичная
3
До 3 мес.
4
Крайне тяжелое
6
Особо травматичная
4

Таблица 3

ОЦЕНКА
СТЕПЕНИ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

Степень риска
Сумма баллов
I ст. (незначительная)
3
II ст. (умеренная)
4 - 5
III ст. (средняя)
6 - 7
IV ст. (значительная)
8 - 10
V ст. (чрезвычайная)
> 10
Примечание: При неотложных операциях риск анестезии увеличивается на 1 степень

Предоперационное голодание.
Голодание перед операцией проводится с целью профилактики регургитации и/или аспирации желудочного содержимого (табл. 1). Однако новорожденные и дети раннего возраста не должны подвергаться длительному предоперационному голоданию. Снижение частоты кормлений и/или уменьшение потребляемой жидкости (особенно у новорожденных и грудных детей) может быстро привести к развитию дегидратации. Чрезмерное длительное голодание может вызвать развитие гипогликемии и метаболического ацидоза.

Таблица 4

РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРЕДОПЕРАЦИОННОМУ ГОЛОДАНИЮ

Тип съеденной пищи
Время голодания, часы
Прозрачные жидкости: вода, чай, соки без мякоти
2
Грудное молоко
4
Детские молочные смеси, коровье молоко
4 - 6
Твердая пища
6
Период голодания у младенцев на грудном вскармливании
4
Период голодания у детей 1 - 2 лет
6
Дети старше 2 лет не должны принимать пищу в день операции

Примечание: Если операция во второй половине дня, ребенку утром можно дать сладкий чай, осветленный сок, провести утреннее кормление (гр. молоко, молочная смесь)

Дефицит жидкости, возникший в результате предоперационного голодания, обычно восполняется в течение первых часов анестезии и может быть рассчитан по формулам, представленным в табл. 2 (Александрович Ю.С. и соавт., 2013).

Таблица 5

РАСЧЕТ
ДЕФИЦИТА ЖИДКОСТИ ПРИ ГОЛОДАНИИ БОЛЕЕ 4 - 6 ЧАСОВ

Масса тела ребенка
Объем инфузионной терапии
Меньше 10 кг
Масса тела x 4 мл/ч голода
11 - 20 кг
Масса тела x 2 + 20 мл/ч голода
Больше 20 кг
Масса тела + 40 мл/ч голода

В первый час оперативного вмешательства вводится 50% дефицита, а остальные 50% - во 2-й и 3-й часы операции (Александрович Ю.С. и соавт., 2013).

2. Премедикация.
Премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) является одним из компонентов анестезиологического пособия.
Задачи премедикации:
- блокада автономных рефлексов блуждающего нерва;
- обеспечение седации;
- обеспечение анксиолитического эффекта (устранение тревожного состояния);
- повышение порога болевой чувствительности;
- уменьшение саливации;
- профилактика осложнений во время вводного наркоза.

Таблица 6

ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ СЕДАЦИИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Препарат
Способ введения
Доза
Начало действия, мин.
Продолжительность действия
Противопоказания
Диазепам
в/в
0,15 - 0,3 мг/кг
1
2 - 3 часа
Нет
в/м
0,3 - 0,5 мг/кг
15 - 20
Лоразепам
в/в
0,03 - 0,05 мг/кг
3 - 7
6 - 8 часов
Нет
per os
0,05 мг/кг
20 - 30
6 - 8 часов
Мидазолам
per os
0,5 - 0,75 мг/кг
15 - 30
45 мин.
Нет
в/в
0,08 - 0,1 мг/кг
1 - 5
20 - 30 мин.
в/м
0,2 - 0,3 мг/кг


Интраназально
0,2 мг/кг
5 - 10
30 - 45 мин.
Кетамин
в/м
2 - 3 мг/кг
3 - 4
15 - 25 мин.
Внутричерепная гипертензия
per os
6 - 10 мг/кг
15 - 30
30 - 45 мин.
в/в
0,5 - 1,0 мг/кг
1 - 2
5 - 15 мин.
Атропин
в/м
0,02 мг/кг


Тахикардия
в/в
0,01 мг/кг


per os
0,02 мг/кг


Тримеперидин
в/м
0,5 мг/ кг


Используется редко
в/в
0,2 мг/кг


Фентанил
в/м
1 - 3 мкг/кг


Используется редко
в/в



Хлоропирамин
в/м
0,3 - 0,5 мг/кг



в/в
0,3 - 0,5 мг/кг


Дифенгидрамин
в/м
0,3 - 0,5 мг/кг



в/в
0,3 - 0,5 мг/кг


per os
1,25 мг/кг


Ибупрофен
per os
5 - 10 мг/кг


Дети с 3 месяцев

Таблица 7

ВАРИАНТЫ
ПРЕМЕДИКАЦИИ

№ п/п
Характеристика больных
Вид премедикации
1
Новорожденные и дети до 3 месяцев
Предоперационная седация не проводится. По показаниям вводится Атропин
2
Дети старше 3 месяцев
per os: комбинация Мидазолама - 0,5 мг/кг и Ибупрофена - 5 - 10 мг/кг за 30 - 60 мин. до операции. Атропин по показаниям
3
Дети, которые боятся операции, имеют негативный опыт предыдущих операций, а также возбуждены или тревожны
1. При наличии венозного доступа в/в Мидазолам 0,1 мг/кг или Диазепам 0,3 мг/кг за 5 мин. до операции. Атропин по показаниям.
2. В/м Мидазолам 0,2 - 0,3 мг/кг или Диазепам 0,3 мг/кг за 30 - 60 мин. до операции. Атропин по показаниям.
3. Per os: комбинация мидазолама - 0,5 мг/кг и Ибупрофена - 5 - 10 мг/кг за 30 - 60 мин. до операции. Атропин по показаниям
4
Дети, которые крайне негативно относятся к медицинским манипуляциям и отказываются сотрудничать с медицинским персоналом
1. В/М Кетамин 2 - 3 мг/кг за 20 - 30 мин. до операции. Атропин по показаниям.
2. Per os Кетамин 6 - 10 мг/кг и Ибупрофена - 5 - 10 мг/кг за 30 - 45 мин. до операции. Атропин по показаниям
5
Больные, которым планируются травматичные операции
в/м Мидазолам 0,2 - 0,3 мг/кг или Диазепам 0,3 мг/кг и тримеперидин 0,5 мг/кг за 30 - 60 мин. до операции. Атропин по показаниям

Все дети, по возможности, должны сопровождаться в операционную в присутствии родителей.
Комментарии:
1. Проведение премедикации всем детям не является обязательным этапом предоперационной подготовки и требует индивидуального подхода.
2. Дети в возрасте до 6 месяцев не нуждаются в предоперационной седации, так как они не в состоянии оценить ситуацию и ответить на нее усилением тревожности.
3. Показаниями для введения атропина являются гиперсаливация, бронхорея и использование холинергических препаратов (фторотан, сукцинилхолин).
4. При наличии венозного доступа, атропин вводится внутривенно за 5 - 10 минут до операции или во время индукции и анестезии при развитии брадикардии.
5. Наркотические анальгетики в премедикацию включаются редко из-за их побочных эффектов (тошнота и/или рвота, головокружение).
6. Седация нежелательна детям с заболеваниями дыхательной и центральной нервной системы.
7. При внутривенном введении кетамина целесообразно его назначение в комбинации с седативными препаратами.
8. При отсутствии премедикации - выполнение венозного доступа производится под масочным наркозом или местной анестезией.

II. ПРОТОКОЛ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ДЕТЕЙ

Актуальность проблемы. Боль у детей, перенесших хирургические вмешательства, является одним из основных факторов, определяющих состояние ребенка после операции и способствующих развитию осложнений, поэтому устранение боли в послеоперационном периоде является основной задачей интенсивной терапии. В исследованиях, проведенных Н.А. Осиповой, Р.Н. Лебедевой, А.М. Овечкиным, доказано, что устранение ноцицептивной импульсации позволяет существенно снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.
Известно, что многие дети в возрасте от четырех до десяти лет считают, что самой неприятной процедурой является инъекция. Современными исследованиями доказано, что наибольшее число случаев неадекватного обезболивания приходится на больных, получающих внутримышечные инъекции. Однако боль в послеоперационном периоде может быть устранена у любого ребенка, что достигается индивидуализацией лечения, заключающейся в учете многофакторных механизмов формирования боли и мультидисциплинарном подходе к проблеме.
В последнее десятилетие в клинической практике доминирует мультимодальный подход к послеоперационной анальгезии, подразумевающей синергичное применение препаратов разных фармакологических групп для достижения эффекта анальгезии, что позволяет существенно повысить качество послеоперационного обезболивания, однако, в педиатрии эта проблема остается недостаточно изученной (Жиркова Ю.В., Суханов Ю.В.).

2. ЗАДАЧИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде;
ускорение послеоперационной функциональной реабилитации;
снижение частоты послеоперационных осложнений;
ускорение выписки пациентов из клиники;
профилактика развития хронической боли.

3. ОЦЕНКА БОЛИ

Оценка выраженности болевого синдрома у детей является важным элементом послеоперационного обезболивания. В повседневной клинической практике обычно используются визуальные аналоговые шкалы (ВАШ) для детей различных возрастных групп (таблица № 1).

Таблица № 1

ШКАЛА
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ БОЛИ У МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ ДО 5 ЛЕТ
(Buttner W., Finke W., 2000)

Параметры
Характеристика
Баллы
Плач
Нет
0
Стон
1
Пронзительный плач
2
Выражение лица
Расслаблено, улыбается
0
Перекошен рот
1
Гримаса
2
Положение туловища
Нейтральное
0
Постоянно меняет
1
Пытается подняться
2
Положение ног
Нейтральное
0
Скрещенные ноги
1
Напряженные
2
Двигательное беспокойство
Нет
0
Умеренное
1
Выраженное
2

Интерпретация результатов:

От 0 до 3 баллов - отсутствие боли;
от 4 до 10 баллов - необходима анальгезия, и чем выше балл, тем более неотложно.
У детей в возрасте 5 лет и старше используется вербальная рейтинговая шкала (ВРШ): пациента просят оценить боль по одному из 5 критериев:
1. Отсутствие боли - 0 баллов.
2. Слабая боль - 2 балла.
3. Средняя боль - 5 баллов.
4. Сильная боль - 8 баллов.
5. Невыносимая боль - 10 баллов.
Оценка болевого синдрома у новорожденных. Для выявления болевого синдрома у новорожденных могут использоваться поведенческие болевые реакции, которые являются простым и высокоэффективным методом определения боли в неонатальном периоде. В ответ на боль у девяти из десяти новорожденных следует ожидать следующие признаки:
1. Нахмуривание, зажмуривание.
2. Углубление носогубных складок.
3. Открывание рта.
4. Движения в конечностях и плач.
5. Сочетание вышеперечисленных признаков.
6. Максимальное напряжение мускулатуры, которое проявляется признаками "морщинки на лбу", "напряженный язык" и "напряжение при движениях".

4. ЭТАПЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ АДЕКВАТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

1. Прогнозирование интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде (таблица № 1).
2. Построение плана профилактики послеоперационного болевого синдрома: выбор обезболивания, пути введения лекарственного препарата, выбор дозы и режима введения (2 и более компонента анальгезии).
3. Послеоперационная оценка эффективности проведения обезболивания и корректировка плана лечения боли при недостаточном обезболивании (оценка по шкале ВАШ, ВРШ в баллах, протокол оценки интенсивности боли).

5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

1. Оценка интенсивности боли должна проводиться как в покое, так и при движениях ребенка (подъем головы, кашель, движение конечностей), что позволяет оценить его функциональный статус.
2. Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода анальгезии.
3. В отделениях анестезиологии и реанимации (ОАР), где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, оценка выраженности болевого синдрома на начальном этапе лечения осуществляется каждые 30 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 2 часа.
4. В хирургических отделениях периодичность оценки интенсивности боли составляет 4 - 8 часов, что зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания.
5. При решении вопроса о необходимости обезболивания следует ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли. В частности, по 10-балльной ВРШ максимально допустима интенсивность боли составляет 3 балла в покое и 4 балла при движениях.
6. Внезапное усиление интенсивности боли, особенно связанное с появлением таких признаков, как гипотензия, тахикардия, лихорадка требует немедленной клинической оценки состояния пациента, поскольку это может быть связано с развитием хирургических осложнений.
7. Интенсивность боли, изменения схемы обезболивания, эффективность анальгезии, побочные эффекты используемых препаратов и методов обезболивания регистрируются в протоколе оценки интенсивности послеоперационной боли медсестрой, ответственной за пациента (таблица № 2).

Таблица № 2

ПРОТОКОЛ
ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

Время
10-00
13-30
16-00
19-00
22-30
01-00
05-30
Покой / активизация
П
А
А
П
П
А
С
ВАШ, ВРШ в баллах
2

6 \/ 2
2
2

8 \/3
3
0

Примечание: П - боль в покое; А - боль при активизации (кашель); С -


пациент спит; \/ - введение анальгетика; 8 \/ 3 - интенсивность боли до и

после введения анальгетика.

Прогнозирование интенсивности послеоперационной боли и средняя продолжительность интенсивного этапа обезболивания в зависимости от травматичности оперативного вмешательства у детей (таблица № 3):
1. Оперативные вмешательства низкой травматичности: оценка боли по ВАШ или ВРШ 4 - 6 баллов, необходимость в обезболивании 12 - 24 часа.
2. Операции средней травматичности: оценка боли в 5 - 7 баллов по ВАШ или ВРШ, необходимость в обезболивании в течение 24 - 36 часов.
3. Оперативные вмешательства высокой травматичности: оценка боли по ВАШ или ВРШ в 7 - 10 баллов, необходимость в обезболивании составляет 48 - 72 часа.

Таблица № 3

СТЕПЕНЬ ТРАВМАТИЧНОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ (ПРИМЕР)

Низкая травматичность Примерная длительность обезболивания 12 - 24 ч.
Средняя травматичность Примерная длительность обезболивания 24 - 36 ч.
Высокая травматичность Примерная длительность обезболивания 48 - 72 ч.
Операции на влагалищном отростке брюшины
Пункционное склерозирование кист
Операции на органах брюшной полости
Циркумцизио
ДУВЛ
Нефрэктомия, резекция почки, нефроуретерэктомия, широкий пиелоуретеральный анастомоз
Варикоцелэктомия
Орхидопексия
Лапароскопическая холецистэктомия
Иссечение поверхностно расположенных образований
Торакоскопия
Торакопластика при врожденных деформациях грудной клетки
Операции по поводу местных гнойных заболеваний кожи, подкожной клетчатки
Удаление металлофиксаторов
Гастростомия
Торакотомии, торакоскопии (пульмонэктомия, резекция доли и др.)
Пилоромиотомия
Хирургическая коррекция врожденных деформаций кистей и стоп (синдактилия, полидактилия, косолапость)
Гастрофундопластика
Пластика пищевода при атрезии пищевода
Радикальная операция при болезни Гиршпрунга
Остеосинтез спицами при переломах конечностей
Пластика мочевого пузыря при эписпадии
Клипирование открытого артериального протока
Пластика диафрагмы при диафрагмальных грыжах
Хирургическая коррекция тяжелых форм сколиоза
Шунтирующие операции

Таблица № 4

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Группа препаратов
Название
Способ введения
Дозировка
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Парацетамол
в/в инфузия за 15 - 30 мин. до окончания операции
у детей (с 3х мес.) 10 - 15 мг/кг. Максимальная - 60 мг/кг/сут.
Парацетамол
per os, ректально (свечи) (лучше перед началом операции)
20 - 30 мг/кг 1 введение, 10 - 15 мг/кг последующие
Метамизол натрия
в/м, в/в, per os
у детей (с 3х мес.) 5 - 10 мг/кг
Диклофенак
в/м, ректально
у детей (с 6 лет) 2 мг/кг/сут.
Кетопрофен
в/м, per os, ректально
до 200 мг/сут. у детей с 14 лет
Кеторолак
в/м
до 90 мг/сут., с 16 лет
Слабые опиоидные анальгетики
Трамадол
в/м, в/в, per os
у детей (с 1 года) разовая доза 1 - 2 мг/кг, максимальная 8 мг/кг
Сильные опиоидные анальгетики
Тримеперидин
в/м, в/в
разовая доза 0,25 - 0,5 мг/кг каждые 6 час.
Морфин
в/м, в/в
у детей (с 2 лет) 0,2 - 0,3 мг/кг/сут.
Фентанил
в/в
Болюс 3 - 6 мкг/кг, инфузия 2 - 4 мкг/кг/час
Местные анестетики
Лидокаин
Эпидурально
4 мг/кг через 4 - 6 часов
Ропивакаин
Эпидурально
Детям менее 6 месяцев болюс - 1 мг/кг, инфузия 0,2 мг/кг/ч. Детям более 6 месяцев болюс - 2 мг/кг, инфузия - 0,4 мг/кг/ч

Примечание:
Метамизол натрия (анальгин) является эффективным жаропонижающим и обезболивающим препаратом, используемым для легкой до умеренной послеоперационной боли и. Его использование запрещено в США и некоторых европейских странах из-за отдельных зарегистрированных случаев нейтропении и агранулоцитоза. В других странах этот препарат считается полезным обезболивающим средством для купирования умеренной боли. Однако долговременное использование метамизола натрия (более 3 суток) следует избегать (уровень доказательности: 2b).
Опиаты являются первой линией терапии тяжелой острой послеоперационной боли. Ключевой принцип для их безопасного и эффективного использования опиатов является титрование, что позволяет свести к минимуму нежелательные последствия (уровень доказательности: 1a).

СХЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ (ТАБЛИЦА № 5)

Базисом лечения послеоперационной боли, вне зависимости от ее интенсивности, являются неопиоидные и опиоидные анальгетики. У детей до 3х мес. - Тримеперидин 0,25 мг/кг каждые 6 часов, фентанил: болюс 3 - 6 мкг/кг, или инфузия 2 - 4 мкг/кг/час.
Вариант 1, основной. Базисная анальгезия: пероральное, ректальное или внутривенное капельное применение парацетамола (первые 12 часов после операции) или пероральное - у детей 10 - 15 мг/кг в 4 приема через 6 часов продолжительностью до 72 часов. Первую дозу ненаркотического анальгетика вводить за 15 - 30 мин. до завершения операции внутривенно капельно или в премедикации.
Вариант 2, непереносимость парацетамола, дети до 6 лет. Базисная анальгезия: применение Метамизол натрия в/м 10 мг/кг в 4 приема через 6 часов продолжительностью до 72 часов. Первую дозу ненаркотического анальгетика вводить непосредственно по завершении операции или в премедикации per os.
Вариант 3, непереносимость парацетамола, дети старше 6 лет. Базисная анальгезия: Диклофенак 2 мг/кг/сут. в/м в 2 - 3 приема или вариант 2. При болях повышенной интенсивности вместе с базисными вариантами проводится дополнительная анальгезия.
Дополнительная анальгезия при болях средней интенсивности (5 - 6 баллов по ВРШ, ВАШ): использование Трамадола - детям старше 1 года 1 - 2 мг/кг в 2 - 3 раза в сутки. У детей до 1 года - Тримеперидин 0,25 мг/кг в/м каждые 6 часов.
Дополнительная анальгезия при болях высокой интенсивности (7 и более баллов по ВРШ, ВАШ): Тримеперидин до 0,5 мг/кг в/м каждые 4 часа. Применение регионарных методов в составе мультимодальной анальгезии.

Таблица № 5

СХЕМА
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ У ДЕТЕЙ

Операции
Обезболивание в ОАР
Обезболивание в других отделениях
Низкой травматичности
Парацетамол; в/в инфузия, у детей (с 3-х мес.) 10 мг/кг, или у детей старше 6 лет - Диклофенак в/м 2 мг/кг/сутки в 2 приема
У новорожденных и детей до 3-х мес.: Метамизол натрия 5 - 10 мг/кг, При выраженной боли - Тримеперидин в/в 0,1 - 0,25; в/м 0,25 - 0,5 мг/кг через 6 час. или Фентанил: в/в 2,5 - 5,0 мкг/кг.
Продолжительность пребывания в ОАР 12 - 24 часа
Ибупрофен в суспензии per os 5 - 10 мг/кг, или Парацетамол в/в инфузия 10 мг/кг, или у детей старше 6 лет - Диклофенак в/м 2 мг/кг/сут. в 2 приема.
Продолжительность обезболивания 24 - 36 часов
Средней травматичности
Трамадол; в/м, в/в; (у детей старше 1 года) 1 - 2 мг/кг, 2 - 3 раза, Парацетамол в/в инфузия 10 - 15 мг/кг, 2 раза. При выраженном болевом синдроме - в/м Тримеперидин 0,25 - 0,5 мг/кг 1 - 2 раза
Продолжительность пребывания в ОАР 24 - 36 часов
Трамадол: в/м, в/в; у детей старше 1 года 1 - 2 мг/кг, 2 - 3 раза, Парацетамол в/в инфузия 10 мг/кг, 2 раза
Продолжительность обезболивания 24 - 48 часов
Высокой травматичности
Продленная эпидуральная анальгезия - Ропивакаин у детей до 6 мес. разовая доза 1 мг/кг или инфузия - 0,2 мг/кг/ч, у детей старше 6 мес. разовая доза 2 мг/кг или инфузия 0,4 мг/кг/ч. При недостаточном обезболивании Трамадол: в/м, в/в; (у детей старше 1 года) 1 - 2 мг/кг или Тримеперидин 0,25 - 0,5 мг/кг 1 - 2 раза. При отсутствии эпидуральной анальгезии: Тримеперидин до 0,5 мг/кг 3 - 4 раза или Фентанил в/в микроструйно 2 - 3 мкг/кг/ч в течение 24 - 48 часов, Парацетамол в/в инфузия 10 мг/кг, 2 раза
Продолжительность пребывания в ОАР 48 - 72 часа
Трамадол: в/м, в/в; у детей старше 1 года 1 - 2 мг/кг, 2 - 3 раза., Парацетамол в/в инфузия 10 мг/кг, 2 раза. При выраженной боли - Тримеперидин в/в, в/м 0,25 - 0,5 мг/кг 1 - 2 раза в сутки.
Продолжительность обезболивания 48 - 72 часа

Критерии адекватности послеоперационного обезболивания:
Снижение интенсивности болевых ощущений до 2 баллов по ВРШ, ВАШ.

Таблица № 6

ВАРИАНТЫ
СХЕМ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ТРАВМАТИЧНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Операции:
До операции
Во время операции
После операции
Низкой травматичности
НПВС в/в, в/м, р/ о, p/r за 30 - 40 минут до начала операции
Общая анестезия и / или регионарная (каудальная, спинальная)
НПВС (Диклофенак в/м 2 мг/кг/сутки в 2 приема) + Парацетамол в/в инфузия 10 мг/кг в течение 15 минут 2 - 3 раза в сутки. У детей с 3 мес. до 6 лет - Метамизол натрия 10 мг 2 - 3 раза + Парацетамол в/в инфузия 10 мг/кг. При выраженной боли Трамадол: в/м, в/в; (дети старше 1 года) 1 - 2 мг/кг, 2 - 3 раза
Средней травматичности
НПВС в/в или в/м, р/ о, p/r за 30 - 40 минут до начала операции
Общая анестезия и/или регионарная (от блокады периферических нервов и сплетений до спинальной, каудальной). За 30 мин. до окончания операции Парацетамол 10 - 15 мг/кг в/в инфузия в течение 15 минут
НПВС (Кетопрофен 2 - 3 р/сут.) + Парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 3 - 4 р/сут. опиоидный анальгетик (Трамадол 100 мг в/м или в/в 2 - 3 р/сут. или Тримеперидин 0,25 - 0,5 мг/кг 2 р/сут. в/м)
Высокой травматичности
НПВС в/в за 5 - 10 мин. или в/м, р/ о, p/r за 30 - 40 мин. до начала операции
Общая анестезия с использованием (по возможности) эпидуральной в качестве компонента анестезии. Во время индукции анестезии целесообразно включить кетамин болюс 0,25 мг/кг. За 30 мин. до окончания операции - Парацетамол 10 - 15 мг/кг в/в инфузия в течение 15 минут
Продленная эпидуральная анальгезия (Ропивакаин 0,2% 0,2 - 0,4 мг/кг/ч (у детей до 6) + Метамизол натрия в/в 5 - 10 мг/кг 2 - 3 раза в сутки +Парацетамол 10 - 15 мг/кг в/в инфузия в течение 15 мин. 2 - 3 раза в сутки. У детей старше 6 лет - Ропивакаин 0,2% 0,4 мг/кг/ч+ Диклофенак в/в 5 - 10 мг/кг 2 - 3 раза в сутки + Парацетамол 10 - 15 мг/кг в/в инфузия в течение 15 мин. 2 - 3 раза в сутки

Комментарии:
1. Не рекомендуется применять НПВС более 3 суток.
2. При операциях низкой травматичности эпидуральная анестезия не показана.
3. Сочетание парацетамола с НПВС достоверно повышает качество обезболивания.
4. Введение болюсной дозы кетамина вызывает отчетливый опиоид-сберегающий эффект, который распространяется и на послеоперационный период.
5. Сочетание эпидуральной анальгезии (ЭА) и НПВС подавляет белковый катаболизм и снижает потери азота в раннем послеоперационном периоде.
6. Назначение НПВС пациентам, которым проводится ЭА, не увеличивает риск развития эпидуральных гематом.
7. Базисная анальгезия парацетамолом и НПВС позволяет снизить скорость эпидуральной инфузии ропивакаина у пациентов с гиповолемией, т.е. избежать развития гипотонии без потери качества обезболивания.


------------------------------------------------------------------