МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 30 июня 2014 г. № 827-п

О ВНЕДРЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

С целью оказания качественной медицинской помощи детям и подросткам при артериальной гипертензии приказываю:
1. Начальнику отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татаревой С.В. в срок до 15 июля 2014 года организовать внедрение на территории Свердловской области методических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (далее - методические рекомендации) (прилагается).
2. Начальникам территориальных отделов здравоохранения по Горнозаводскому (Малахову А.В.), Южному (Крахтовой Н.И.), Западному (Жолобовой Е.С.) управленческим округам, главным врачам ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница" (Хафизову М.К.), ГБУЗ СО "Краснотурьинская городская больница № 1" (Гончаров Ю.Н.) обеспечить внедрение методических рекомендаций в прикрепленных к округу учреждениях здравоохранения.
3. Руководителям учреждений здравоохранения Свердловской области, оказывающих педиатрическую помощь детям, обеспечить выполнение методических рекомендаций сотрудниками в вверенных им учреждениях здравоохранения.
4. Рекомендовать начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга Дорнбушу А.А. обеспечить выполнение методических рекомендаций сотрудниками в вверенных учреждениях здравоохранения.
5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татареву С.В.

Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ





Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 июня 2014 г. № 827-п

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ <*>, <**>

--------------------------------
<*> - Второй пересмотр.
<**> - Рекомендации опубликованы в журнале "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2009; 8(4)
Приложение 1.

РАБОЧАЯ ГРУППА ПО ПОДГОТОВКЕ ТЕКСТА РЕКОМЕНДАЦИЙ

Председатель - проф. Александров А.А. (Москва).
Члены рабочей группы - проф. Кисляк О.А. (Москва), проф. Леонтьева И.В. (Москва), д.м.н. Розанов В.Б. (Москва).

СОСТАВ КОМИТЕТА ЭКСПЕРТОВ ВНОК ПО РАЗРАБОТКЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Проф. Автандилов А.Г. (Москва), проф. Александров А.А. (Москва), проф. Балыкова Л.А. (Саранск), проф. Бритов А.Н. (Москва), проф. Брязгунов И.П. (Москва), проф. Гнусаев С.Ф. (Тверь), проф. Дегтярева Е.А. (Москва), проф. Долгих В.В. (Иркутск), к.м.н. Звездина И.В. (Москва), проф. Кисляк О.А. (Москва), проф. Ковалев И.А. (Томск), проф. Козлова Л.В. (Смоленск), проф. Конь И.Я. (Москва), проф. Коровина Н.А. (Москва); проф. Котлукова Н.П. (Москва), проф. Ледяев М.Я. (Волгоград), проф. Лебедькова С.Е. (Оренбург), проф. Леонтьева И.В. (Москва), проф. Мясоедова С.Е. (Иваново), проф. Петеркова В.А. (Москва), проф. Ровда Ю.И. (Кемерово), д.м.н. Розанов В.Б. (Москва), проф. Соболева М.К. (Новосибирск), к.м.н. Ушакова С.А. (Тюмень), проф. Щербакова М.Ю. (Москва), проф. Яковлева Л.В. (Уфа).

ОБЩЕСТВА

Всероссийское научное общество кардиологов;
Российское медицинское общество по артериальной гипертонии;
Ассоциация детских кардиологов России.

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых, являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России АГ встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших ФР ИБС и МИ. За последние 40 лет структура ССЗ в детском и подростковом возрастах претерпела существенные изменения, увеличился удельный вес ССЗ неревматического происхождения. По данным популяционных исследований, проведенных в стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4 - 18%. Отсутствие стандартизованной методики измерения АД, подготовленного персонала и единых критериев оценки уровня АД не позволяет реально оценить ситуацию с распространенностью АГ среди детей и подростков, затрудняет ее диагностику, контроль за эффективностью проводимых профилактики и лечения. Недостаток доказательной базы, касающейся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, эффективности антигипертензивных препаратов, а также возможных сроков их применения, создают сложности для адекватной профилактики и лечения АГ.
В связи с назревшей необходимостью определения принципов диагностики, лечения и профилактики АГ у детей (1 - 12 лет) и подростков (13 - 18 лет) в 2003 г. были созданы первые Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России. Настоящие рекомендации представляют собой второй пересмотр Рекомендаций 2003 г. с изменениями, которые были внесены в связи с появлением результатов новых исследований отечественных и зарубежных специалистов последних лет, предложений американской рабочей группы, изложенных в Четвертом отчете в 2004 г., Рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии 2008 г. (третий пересмотр), Рекомендаций Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов 2007 г. Они предназначены для практических врачей, занимающихся диагностикой, лечением и профилактикой АГ у детей и подростков.

1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Нормальное АД - САД и ДАД, уровень которого >= 10-го и < 90-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
Высокое нормальное АД - САД и/или ДАД, уровень которого >= 90-го и < 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или >= 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение < 90-го процентиля).
Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений >= значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
АГ может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).
Первичная, или эссенциальная АГ - самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неустановленными причинами.
Вторичная или симптоматическая АГ - повышение АД, обусловленное известными причинами - наличием патологических процессов в различных органах и системах.
Гипертоническая болезнь - это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах определению эссенциальной АГ.
Лабильная АГ - нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении).

2. МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

2.1. АУСКУЛЬТАТИВНЫЙ МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ АД

Непрямое измерение АД (аускультативный метод), если оно правильно выполняется, является безопасным, относительно безболезненным и предоставляет достоверную информацию. Диагноз АГ у детей и подростков основывается исключительно на точности измерения АД этим методом.

2.1.1. Оснащение

АД обычно измеряют с помощью сфигмоманометра (ртутного или анероидного) и фонендоскопа (стетоскопа). Цена делений шкалы сфигмоманометра (ртутного или анероидного) должна составлять 2 мм рт. ст. Показания ртутного манометра оцениваются по верхнему краю (мениску) ртутного столбика. Ртутный манометр рассматривается в качестве "золотого стандарта" среди всех устройств, используемых для измерения АД, поскольку является наиболее точным и надежным инструментом. Ртутные манометры должны проверяться 1 раз в год. Анероидный манометр состоит из металлических мехов, которые расширяются при повышении давления воздуха в манжете, а величина давления оценивается по отметке на шкале, на которую указывает стрелка манометра. Показания анероидного сфигмоманометра необходимо сверять с показаниями ртутного манометра каждые 6 мес. с помощью "Y"-коннектора. Если показания анероидного сфигмоманометра отличаются от ртутного манометра на >= 3 мм, то проводится его калибровка.
Фонендоскоп (стетоскоп) должен иметь насадку с раструбом или мембраной для выслушивания звуков низкой частоты. Наушники фонендоскопа (стетоскопа) должны соответствовать наружному слуховому проходу исследователя и блокировать внешние шумы.

2.1.2. Обстановка и подготовка пациента к измерению АД

Измерение АД следует проводить в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где измеряется АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Для соблюдения этих условий могут использоваться подручные средства; например, подушка, чтобы увеличить высоту стула, или книга, чтобы поддержать руку пациента на должном уровне. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки пациента. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжеты, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может изменить уровень АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см отклонения манжеты: завысить АД при положении манжеты ниже уровня сердца и занизить АД при положении манжеты выше уровня сердца. Опора спины пациента на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.
АД следует измерять на правой руке в положении сидя не раньше, чем через 1 ч. после приема пищи, употребления кофе, прекращения ФН, курения, пребывания на холоде. Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука - удобно лежать на столе при измерении АД в положении сидя, или на кушетке при измерении АД в положении лежа, ладонью кверху. Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 мин. Измеряющий АД должен вкратце объяснить пациенту суть процедуры, чтобы избежать защитной реакции со стороны пациента, которая может послужить причиной повышения АД. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

2.1.3. Размер и положение манжеты

Необходимо правильно подобрать манжету, соответствующую окружности плеча пациента (ребенка, подростка или взрослого) (Приложение 1). Ширина внутренней (резиновой) камеры манжеты должна составлять, по крайней мере, 40% окружности плеча, длина резиновой камеры манжеты должна покрывать от 80% до 100% окружности плеча. Окружность плеча измеряется сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см на середине расстояния между локтевым и акромиальным отростками лопатки. Манжета накладывается так, чтобы центр резиновой камеры располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край ее был на 2 - 2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжеты определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча пациента. Резиновые трубки, соединяющие манжету с манометром, должны располагаться латерально (по наружной поверхности плеча).

2.1.4. Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету (пальпаторный метод оценки уровня САД)

Эта процедура необходима для установления приблизительного уровня САД для обеспечения адекватного нагнетания воздуха в манжету с минимальным дискомфортом для пациента при более точном аускультативном методе определения АД. Пальпаторный метод позволяет также исключить "аускультативный провал", определить САД у детей младшего возраста и при очень низком АД (шок). Уровень САД при этом на 5 - 10 мм рт. ст. ниже по сравнению с показаниями аускультативного метода измерения.
Для оценки величины САД пальпаторным методом необходимо:
- определить пульсацию лучевой или плечевой артерии в локтевом сгибе, характер и ритм пульса;
- пальпируя лучевую или плечевую артерию быстро накачать воздух в манжету до 60 - 70 мм рт. ст., далее, наблюдая за показаниями манометра, продолжать медленно со скоростью 10 мм рт. ст. нагнетать воздух до тех пор, пока давление в манжете не превысит на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация на лучевой или плечевой артерии;

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНОВ КОРОТКОВА

Фаза
Характеристика тонов Короткова
I (KI)
Звуки слабые, постукивающие с постепенно нарастающей интенсивностью
I (KII)
Звуки более продолжительные, приглушенные, шуршащие
III (KIII)
Звуки отчетливые и громкие
IV (KIV)
Звуки мягкие, приглушенные, менее различимы
V (KV)
Полное исчезновение звуков

- медленно выпуская воздух из манжеты (со скоростью 2 мм рт. ст./сек.) отметить по показаниям манометра момент возобновления пульсации. Показания манометра в момент исчезновения пульсации при нагнетании воздуха в манжету и ее возобновления во время медленного стравливания воздуха из манжеты будут соответствовать приблизительному уровню САД;
- полностью выпустить воздух из манжеты.
При последующих измерениях воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт. ст. выше уровня САД, определенного пальпаторно.

2.1.5. Положение стетоскопа

Пальпаторно определяется местоположение плечевой артерии в локтевом сгибе (артерия располагается медиальнее сухожилия двуглавой мышцы). Насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается с легким надавливанием над областью максимальной пульсации плечевой артерии в локтевом сгибе так, чтобы не касаться нижнего края манжеты или трубок. Соприкосновение с ними нарушает восприятие тонов Короткова.
При измерении АД на нижних конечностях насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается в подколенной ямке, над областью максимальной пульсации подколенной артерии.

2.1.6. Накачивание и сдувание манжеты

Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня (на 30 мм рт. ст. выше уровня САД, определенного пальпаторно) должно производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету нарушает венозный отток, усиливает болевые ощущения и "смазывает звук". Воздух из манжеты выпускают со скоростью снижения ртутного столбика 2 мм рт. ст./сек., а с появлением тонов Короткова - 2 мм рт. ст. на каждый удар пульса. Если мениск ртутного столбика в момент появления или исчезновения тонов Короткова находится между двумя делениями шкалы манометра, то показания САД или ДАД оцениваются по ближайшему верхнему значению. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру спустя 2 - 3 мин. Знание отличительных особенностей различных фаз тонов Короткова (таблица 1) позволяет наиболее точно определить уровни САД и ДАД. Точность определения АД также зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

2.1.7. Систолическое АД

Уровень САД определяют по началу I фазы тонов Короткова - по первому из серии следующих друг за другом тонов, т.е. за первым тоном обязательно должен следовать второй тон. Одиночный тон в начале фазы, когда за первым тоном следует тишина - аускультативный провал, игнорируется.

2.1.8. Диастолическое АД

Значение ДАД определяют по началу V фазы тонов Короткова - по тишине, следующей за последним тоном IV фазы. Последний тон в конце фазы, даже если он одиночный, когда последнему тону предшествует аускультативный провал, всегда учитывается. Аускультацию нужно продолжать на протяжении 20 мм после исчезновения последнего тона, а при ДАД > 90 мм рт. ст. - на протяжении 40 мм, поскольку после аускультативного провала тоны могут возобновиться. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного ДАД.
Умение правильно оценить начало и окончание I - IV фаз тонов Короткова имеет большое клиническое значение, особенно при измерении АД у пациентов с нарушенным ритмом сердца.
Отсутствие V фазы, т.е. когда тоны Короткова выслушиваются до конца снижения ртутного столбика ("феномен бесконечного тона"), может наблюдаться при высоком СВ: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, во время беременности. В этих случаях уровень ДАД оценивается по началу IV фазы - по первому из серии следующих друг за другом тонов Короткова.

2.1.9. Регистрация результатов измерения

В карте развития ребенка, истории болезни или анкете рекомендуется записать: на какой руке проводилось измерение, в каком положении (лежа, стоя или сидя), размер манжеты. Результаты измерения записываются в виде KI/KV (например: 120/70); если определялась IV фаза тонов Короткова - в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/70); при "феномене бесконечного тона", когда V фаза тонов Короткова равна 0 - в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/00).

2.1.10. Повторные измерения

Повторные измерения проводятся не ранее чем через 2 - 3 мин. после полного выпускания воздуха из манжеты. Если показатели САД или ДАД различаются более чем на 5 мм рт. ст., то следует повторить измерение. Учитывается среднее значение из двух или более измерений, выполненных на одной руке.

2.1.11. Измерение АД на нижних конечностях и в других положениях

На нижних конечностях АД измеряется в положении лежа на животе. Манжета соответствующего размера (приложение 1) накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2 - 2,5 см выше коленного сгиба. Плотность наложения манжеты: между ней и поверхностью бедра пациента должен проходить указательный палец. Головка фонендоскопа должна находиться над проекцией подколенной артерии в подколенной ямке. Использование несоразмерно большой манжеты дает показатели АД ниже истинных, а маленькой - завышает результаты измерений. При использовании манжет необходимого размера для руки и ноги АД на нижних конечностях должно быть выше.
Измерение АД в положении сидя и стоя можно проводить с 3-летнего возраста ребенка. До 3-летнего возраста АД измеряется в положении лежа.

Таблица 2

ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ ВОЗМОЖНЫХ ОШИБОК ПРИ ИЗМЕРЕНИИ АД

Окружающая обстановка и оснащение
Исследователь
Пациент
Некомфортная температура в помещении
Неправильно подобранная манжета
Неправильное положение пациента
Нестандартное оборудование
Несоблюдение техники измерения
"Негативная" реакция на измерение АД
Неисправность манометра
Снижение зрения
Курение
Негерметичность системы
Снижение слуха
Прием пищи
Дефекты фонендоскопа (стетоскопа)
Психологический фактор (предпочтение цифр оканчивающихся на "0" и "5")
Употребление кофе


Употребление алкоголя


Изменения температуры тела


ФН


Боль

2.1.12. Ошибки, возникающие при измерении АД

Ошибки при измерении АД могут быть связаны с оснащением, лицом, проводящим измерение, и пациентом (таблица 2). Из-за этих ограничений в надежности результатов проводятся повторные измерения АД.

2.2. СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД

Суточное мониторирование АД (СМАД) - метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.

2.2.1. Показания к проведению СМАД

Показаниями к СМАД служат:
- установление диагноза АГ по принятым критериям;
- значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
- подозрение на "гипертензия белого халата" (white coat hypertension);
- появление симптомов, позволяющих заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
- АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению;
- перед началом медикаментозной терапии антигипертензивными препаратами и в процессе лечения для оценки ее эффективности.

2.2.2. Противопоказания и возможные осложнения

Абсолютных противопоказаний к применению СМАД у детей и подростков нет.
Возможные осложнения:
- отек предплечья и кисти;
- петехиальные кровоизлияния;
- контактный дерматит.

2.2.3. Программирование мониторов (план измерений)

План измерений предусматривает установление дневного (06.00 - 24.00) и ночного (00.00 - 06.00) периодов. Кратность измерений в дневной период - 1 раз в 15 мин., в ночной период - 1 раз в 30 мин.
Периоды сна и бодрствования фиксируются пациентом нажатием кнопки "событие" на мониторе. Начало ночного периода (для расчетов) - через ~ 1 час после, а дневного - за 1 час до нажатия кнопки "событие". При статистической обработке данных, смещение дневного периода на +/- 1 час не влияет на средние показатели. Редактирование продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после переноса данных из монитора в компьютер.
При программировании мониторов, необходимо выбрать соответствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измерений, для снижения повышенного внимания детей к аппарату и предупреждения волнений от полученных высоких значений АД.

2.2.4. Методика установки монитора

Монитор помещается в футляр и закрепляется на теле пациента. Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребенка (приложение 1). Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длительностью измерений (локальная потливость, механическое раздражение кожи и т.п.), манжету можно накладывать поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки или метка "arteria" находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент, при необходимости, смог надеть поверх манжеты другую одежду.
После установки монитора необходимо объяснить ребенку правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение. Во время СМАД ритм жизни ребенка должен быть обычным, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузках, ребенок или его родители должны сделать соответствующую запись в дневнике. О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент, если пациент шел или бежал, необходимо остановиться, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если пациент сидел или лежал, надо оставить руку в том положении, в котором она находилась на момент включения прибора. Плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. При неудачных измерениях, монитор после снижения давления вновь накачивает воздух в манжету. Мониторы оснащены кнопкой "внеочередное измерение", которую пациент может нажать при возникновении приступов головной боли, боли в области сердца, головокружении и т.д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС.

2.2.5. Оценка результатов мониторирования

При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются следующие группы параметров:
- средние значения АД (САД, ДАД, ПАД и ср. АД) за сутки, день и ночь;
- максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток;
- показатели "нагрузки давлением" (ИВ гипертензии, ИП гипертензии) за сутки, день и ночь;
- вариабельность АД;
- СИ (СНС АД);
- УП АД (величина и скорость УП АД);
- длительность гипотонических эпизодов (ИВ и ИП гипертензии) в различные периоды суток.
Средние значения АД (САД, ДАД, ср. АД, ПАД) дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень АГ. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста представлены в Приложении 2.
Индекс времени (ИВ) АГ, или "доля повышенного АД" позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 ч. или отдельно для каждого времени суток. В качестве критерия АГ у детей и подростков в дневной период времени принимают значения 95-го процентиля для соответствующего пола и роста (Приложение 2), а в ночной период - величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время. ИВ АГ у здоровых детей и подростков не должен превышать 10%. ИВ АГ < 25% свидетельствует об АГ белого халата. При лабильной АГ ИВ АГ составляет 25 - 50%. Стабильная АГ диагностируется при ИВ АГ не менее 50% в дневное и/или ночное время.
Индекс площади (ИП) рассчитывают как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального АД.
Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков >=16 лет можно использовать существующие в настоящее время нормативы вариабельности для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД в дневное время - 14 мм рт. ст., а в ночное время 12 мм рт. ст.
Суточный индекс (СИ - СНС АД) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.
Оптимальной является СНС АД от 10% до 20% по сравнению с дневными показателями.
По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:
- нормальная (оптимальная) СНС АД (в англоязычной литературе "dippers") - СИ 10 - 20%;
- недостаточная СНС АД ("non-dippers") - 0 < СИ < 10%;
- повышенная СНС АД ("over-dippers") - СИ > 20%;
- устойчивое повышение ночного АД ("night-peakers") - СИ < 0.
Утренний подъем АД (величина и скорость УП АД). Величина УП АД оценивается по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4.00 до 10.00 часов утра. Скорость УП АД оценивается по соотношению величины и времени УП АД.

3. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ УРОВНЯ АД

В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста, метод диагностики АГ, используемый у лиц > 18 лет, для данной категории пациентов неприменим.
Для диагностики АГ у детей и подростков используются специальные таблицы, основанные на результатах популяционных исследований, и состоят из следующих этапов (рисунок 1):
- определение по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (Приложение 3);
- вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом 2 - 3 мин.;
- сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента (Приложения 4 и 5);
- сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10 - 14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (Приложения 4 и 5).


Измерение роста; определение процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента; измерение АД;
вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений, проведенных с интервалом 2 - 3 минуты;
сопоставление средних значений САД и ДАД со значениями 90-го и 95-го процентиля АД, соответствующими полу,
возрасту и процентилю роста пациента



\/ \/ \/ \/

АГ 2 ст. АГ 1 ст. Высокое нормальное АД Нормальное АД

\/ \/ \/

Повторное измерение 90 - < 95% Рекомендации по оздоровлению 90 - < 95% Обучение
АД на 3-х визитах > образа жизни: рационализации > всей семьи
или питания и оптимизации ФА или 120/80 здоровому
120/80 мм рт. ст. мм рт. ст. образу жизни
>= 95% 90 - < 95% или 120/80
мм рт. ст.
\/ \/ \/

Диагностический Диагностический Повторное измерение АД
алгоритм включает алгоритм включает через 6 месяцев
оценку поражения оценку поражения
органов-мишеней органов-мишеней

Первичная
или вторичная Вторичная АГ
АГ \/ \/ \/ Первичная АГ \/

Рассматривается возможность Даются рекомендации Даются рекомендации Пересматривается
направления на консультацию с учетом этиологии по оздоровлению образа жизни: диагностический алгоритм и
к опытному специалисту по АГ вторичной АГ рационализация питания оценивается поражение
у детей и подростков и оптимизации ФА органов-мишеней, если имеется
избыточная МТ или
АД >= 95% сопутствующая патология

Нормальная МТ Избыточная МТ Нормальная МТ Избыточная МТ Нормальная МТ Избыточная МТ

\/ \/ \/ \/ по-прежнему \/ \/ \/
АД >= 95%
Антигипертензивная Уменьшение МТ и Антигипертензивная < Уменьшение МТ Контроль АД < Уменьшение
терапия антигипертензивная терапия каждые МТ
терапия 6 месяцев


Примечание: <*> АГ - артериальная гипертензия; МТ - масса тела; ФА -
физическая активность; ФР - факторы риска.
<#> - особенно, если ребенок младшего возраста с очень высоким
АД и без отягощенного семейного анамнеза по АГ.

Рис. 1. Алгоритм оценки уровня артериального давления у детей и подростков

Таблица 3

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ АГ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

до 1 года
1 - 6 лет
7 - 12 лет
Подростки
Тромбоз почечных артерий или вен
Стеноз почечных артерий
Паренхиматозные заболевания почек
Эссенциальная АГ
Стеноз почечных артерий
Паренхиматозные заболевания почек
Реноваскулярная патология
Паренхиматозные заболевания почек
Врожденные аномалии почек
Опухоль Вильмса
Коарктация аорты
Реноваскулярная АГ
Коарктация аорты
Нейробластома
Эссенциальная АГ
Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма
Бронхолегочная дисплазия
Коарктация аорты
Болезнь и синдром Иценко - Кушинга
Феохромоцитома

Опухоль надпочечников (кортикостерома)
Феохромоцитома
Болезнь и синдром Иценко - Кушинга

Болезнь Иценко - Кушинга (аденома гипофиза)
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
Узелковый полиартериит

Феохромоцитома
Узелковый полиартериит


Узелковый полиартериит



В случае если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10 - 14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.

3.1.1. Критерии нормального, высокого нормального АД и АГ

Нормальное АД - средние уровни САД и ДАД на трех визитах < 90-го процентиля для определенного возраста, пола и роста.
Высокое нормальное АД - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах >= 90-й процентиля, но < 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста, или >= 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение < 90-го процентиля).
АГ - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах >= 95-го процентиля для определенного возраста, пола и роста.

3.2. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНЫХ АГ

Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной распространенности в различных возрастных периодах представлены в таблице 3.

3.2.1. Сбор анамнеза

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:
- жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);
- уровень АД и продолжительность АГ;
- патология беременности и родов (преждевременные роды);
- патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, малая МТ для данного срока беременности);
- черепно-мозговая травма и травма живота;
- преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек < 8 лет, у мальчиков < 10 лет);
- пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);
- проводимая ранее антигипертензивная терапия;
- избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения МТ, уровня и характера ФА;
- употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотические средства и другие стимуляторы, в т.ч. растительного происхождения (пищевые добавки);
- отягощенная наследственность по ГБ, другим ССЗ и СД (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте < 55 лет);
- психологические и средовые факторы: характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания.

3.2.2. Клиническое обследование

Клиническое обследование проводится для выявления АГ и ПОМ, а также для исключения вторичной АГ.
Целенаправленное объективное исследование должно включать:
- антропометрические измерения (МТ, ДТ и ОТ) - вычисление ИМТ - ИК: отношение МТ в кг к квадрату ДТ в м2 с оценкой его клинической значимости (Приложение 6);
- измерение АД на верхних и нижних конечностях; - АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях (при коарктации аорты);
- осмотр кожных покровов:
- пятна цвета "кофе с молоком";
- красно-синюшная дисколорация кожи конечностей (livedo
reticularis);
- стрии;
- "черный акантоз" (acantosis nigricans)
- нейрофиброматозные узлы;
- повышенная влажность кожи;
- исследование глазного дна:
- спазм и сужение артерий;
- геморрагии;
- экссудация;
- отек соска зрительного нерва;
- исследование области шеи:
- шум над сонной артерией при аускультации;
- набухание яремных вен;
- увеличение щитовидной железы;
- исследование сердечно-сосудистой системы:
- оценка пульса на обеих руках;
- ритм и ЧСС;
- верхушечный толчок;
- сердечный толчок;
- щелчки, шумы, III и IV тоны;
- исследование бронхолегочной системы:
- одышка;
- хрипы;
- исследование органов брюшной полости:
- объемные образования, патологическая пульсация;
- шум над брюшной аортой;
- исследование конечностей:
- пульс на периферических артериях;
- шум на бедренной артерии;
- отеки;

Таблица 4

ПЕРЕЧЕНЬ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С АГ

Объем исследований
Лабораторные и диагностические процедуры
Рекомендуемый
Клинический анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза); Липидный профиль (ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП в сыворотке крови, ТГ в сыворотке крови)
ЭКГ; ЭхоКГ; УЗИ почек; Осмотр глазного дна
Дополнительный
Клиренс креатинина; Суточная экскреция белка с мочой; Суточная экскреция альбумина с мочой; Кальций в сыворотке крови; Мочевая кислота в сыворотке крови; HbAlc в сыворотке крови: ТТГ, Т3, Т4 в сыворотке крови; ПГТТ

- исследование неврологического статуса:
- симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики;
- оценка полового развития по шкале Таннера (Приложение 7).

3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Рутинные лабораторные тесты помогают выявить патологические изменения в органах-мишенях и наличие некоторых ФР. Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний. Более содержательная оценка сердечно-сосудистой системы может быть дана после проведения специальных исследований (таблицы 4 и 5).
По результатам проведенного обследования можно установить критерии стратификации риска, адаптированные для детей и подростков: ФР ССЗ, ПОМ и сопутствующие состояния (таблица 6).

Таблица 5

ПЕРЕЧЕНЬ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР
У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ВТОРИЧНОЙ АГ

Наименование патологии
Лабораторные и диагностические процедуры
Заболевания почек
Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису - Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении, почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия; УЗИ почек
Заболевания сердца и сосудов
ЭхоКГ с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография
Заболевания щитовидной железы
Уровень ТТГ, Т (свободный), Т
3 4
(свободный) в сыворотке крови;
антитела к тиреоидной пероксидазе
и тиреоглобулину
Феохромоцитома
Уровень метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче; УЗИ надпочечников; КТ или МРТ надпочечников
Синдром Иценко - Кушинга
Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; МРТ головного мозга и надпочечников
Первичный гиперальдостеронизм
Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вены; проба с дексаметазоном
Гиперпаратиреоидизм
Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови; рентгенография костей кисти

Таблица 6

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
С ПЕРВИЧНОЙ АГ

ФР
Критерии
АГ
Значения САД и/или ДАД >= 95-й процентиль для данного возраста, пола и роста
Курение
>= 1 сигарета в неделю
ДЛП [1]
ОХС >= 5,2 ммоль/л или 200 мг/дл
ХС ЛНП >= 3,36 ммоль/л или 130 мг/дл
ХС ЛВП < 1,03 ммоль/л или 40 мг/дл
ТГ >= 1,7 ммоль/л или 150 мг/дл
Повышенный уровень глюкозы натощак [2]
Глюкоза плазмы натощак 5,6 - 6,9 ммоль/л или 100 - 125 мг/дл
Глюкоза плазмы через 2 часа < 7,8 ммоль/л или < 140 мг/дл
НТГ [2]
Глюкоза плазмы натощак < 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл
Глюкоза плазмы через 2 часа > 7,8 и < 11,1 ммоль/л или > 140 и < 200 мг/дл
ССЗ в семейном анамнезе
У мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет
Ожирение
Приложение 6
ИМТ

ПОМ

ГЛЖ
ЭКГ: признак Соколова - Лайона - ;
ЭхоКГ: ИММЛЖ (у мальчиков) , ИММЛЖ (у девочек) 
СОПУТСТВУЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ
СД [2]
Глюкоза плазмы натощак >= 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл
Глюкоза плазмы через 2 часа >= 11,1 ммоль/л или >= 200 мг/дл
МС
Приложения 8 и 9

3.2.4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Важнейшими ФР ССЗ помимо АГ являются курение, отягощенный семейный анамнез по ранним ССЗ, метаболические ФР: избыточная МТ и ожирение, ДЛП - повышение уровня ОХС, ХС ЛПН, ТГ и снижение ХС ЛВП, нарушения углеводного обмена - повышенный уровень глюкозы натощак и НТГ, выявляемое при ПГТТ.
Критерии ожирения, ДЛП, нарушений углеводного обмена у детей и подростков разного пола отличаются, однако для оценки сердечно-сосудистого риска обычно используются универсальные критерии, представленные в таблице 6.

3.2.5. Поражения органов-мишеней

Гипертрофия левого желудочка

ГЛЖ является наиболее значимым и явным ПОМ у детей и подростков.
При оценке наличия ГЛЖ у детей и подростков, так же как и у взрослых, используют ЭКГ и ЭхоКГ. Критерием ГЛЖ на ЭКГ является признак Соколова - Лайона - .
ЭхоКГ критерием ГЛЖ у мальчиков считают ИММЛЖ , у девочек ИММЛЖ , соответствующие значению 99-го процентиля кривой популяционного распределения ИММЛЖ.
Проведение специальных исследований для выявления других ПОМ: утолщение КИМ сонной артерии, увеличение каротидно-феморальной СПВ, МАУ, у детей и подростков не рекомендуется в связи с отсутствием согласованных критериев этих состояний.

3.2.6. Сопутствующие состояния

Метаболический синдром

МС у взрослых и детей представляет сочетание наиболее опасных ФР ССЗ и нарушений углеводного обмена разной степени выраженности - от НТГ до СД-2, включающее в себя АО, повышенное АД, повышенный уровень ТГ, сниженное содержание ХС ЛВП и повышенную концентрацию глюкозы натощак. АО оценивается по величине ОТ и является необходимым компонентом МС (Приложение 9). В настоящее время для диагностики МС у детей и подростков (в возрасте >= 10 лет) рекомендуется использовать критерии МС для взрослых, разработанные Международной диабетической федерацией (2005) и адаптированные для детей и подростков в 2007 г. (Приложение 8). Диагноз МС может быть установлен с 10-летнего возраста, если у ребенка или подростка имеют место АО + 2 любых других вышеуказанных компонента МС.

3.3. УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА АГ

Диагноз АГ устанавливается в случае, если средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах >= 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста.

3.3.1. Определение степени АГ

У детей и подростков целесообразно выделять две ст. АГ:
I ст. - средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений >= 95-го процентиля, для данной возрастной группы, при условии, что они > 99-го процентиля не более чем на 5 мм рт. ст.
II ст. (тяжелая) - средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений > 99-го процентиля более чем на 5 мм рт. ст., установленные для данной возрастной группы.
Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, то ст. АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей.
Ст. АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивной терапии.

3.3.2. Определение группы риска

У подростков >= 12 лет может быть установлена группа риска по критериям стратификации риска (таблица 6).
Группы риска АГ 1 ст.:
Низкий риск - нет ФР и нет ПОМ.
Высокий риск - >= 3 дополнительных ФР ССЗ и/или ПОМ, и/или сопутствующие состояния.
Пациенты с АГ II ст. относятся к группе высокого риска.

3.3.3. Установление диагноза и стадии ГБ

Учитывая особенности АГ у детей и подростков (связь с СВД, часто лабильный характер АГ), диагноз ГБ следует ставить только у подростков >= 16 лет в случае, когда первичная АГ сохраняется в течение >= 1 года или ранее (в возрасте < 16 лет) - при наличии ПОМ.
ГБ I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях.
ГБ II стадии предполагает наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.

3.3.4. Примеры формулирования диагноза

АГ, I ст., низкий риск.
АГ, II ст., высокий риск.
ГБ, I стадия, низкий риск.
ГБ, II стадия, высокий риск.
Если у пациента повышенный уровень АД при динамическом наблюдении регистрируется непостоянно, ставится диагноз: Лабильная АГ.
Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки СВД, то диагноз можно сформулировать следующим образом: Лабильная АГ, СВД.

4. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних ССЗ и летальности.
Задачи лечения АГ:
- достижение целевого уровня АД, которое должно быть < 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста;
- улучшение КЖ пациента;
- профилактика ПОМ или обратное развитие имеющихся в них изменений;
- профилактика ГК.

4.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

- При наличии у ребенка или подростка высокого нормального АД медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуют немедикаментозное лечение и наблюдение.
- При выявлении у ребенка или подростка АГ I ст. низкого риска медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6 - 12 мес. немедикаментозного лечения.
- При выявлении у ребенка или подростка АГ I ст. высокого риска или АГ II ст. медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.
- Перед началом медикаментозного лечения желательно проведение СМАД. Если при СМАД обнаружено, что ИВ АГ в дневное или ночное время > 50%, то это служит показанием к назначению медикаментозного лечения. Если ИВ АГ < 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.
- Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний: ожирение, СД, ГЛЖ, функциональное состояние почек, ВНС и др.
- Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный антигипертензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку этого лекарственного средства.
- При отсутствии антигипертензивного эффекта или плохой переносимости лекарственный препарат меняется на препарат другого класса.
- Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 ч. при однократном приеме.
- При неэффективности монотерапии возможно назначение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.
- Оценка эффективности антигипертензивного лечения проводится через 8 - 12 нед. от начала лечения.
- Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения - 3 мес., предпочтительнее - 6 - 12 мес.
- При адекватно подобранной терапии после 3 мес. непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.
- Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 мес.

4.2. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показанием к немедикаментозному лечению у детей и подростков следует считать наличие у них высокого нормального АД или АГ.

Таблица 7

ХАРАКТЕРИСТИКА ВИДОВ СПОРТА В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ДИНАМИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА

Низкий динамический компонент
Умеренный динамический компонент
Высокий динамический компонент
Ходьба
Гимнастика
Бокс (не рекомендуется)
Бобслей
Каратэ, дзюдо
Велосипед
Различные виды метания снарядов
Бег трусцой
Троеборье
Санный спорт
Горные лыжи
Лыжи
Альпинизм

Коньки
Водные лыжи

Гребля
Тяжелая атлетика

Плавание
Виндсерфинг


Бодибилдинг


Армрестлинг



Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии.
Немедикаментозное лечение содержит в себе следующие компоненты: снижение избыточной МТ, оптимизация ФН (Приложение 10), отказ от курения и алкоголя, рационализация питания.

4.2.1. Снижение избыточной массы тела

Для оценки МТ необходимо использовать ИК (Приложение 6). Рекомендации по контролю за МТ должны включать оптимизацию ФА и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона). Снижение избыточной МТ уменьшает уровень АД и способствует нормализации сопутствующих ФР, таких как ДЛП, ГЛЖ. ИМТ и величина возрастной прибавки в весе коррелируют с риском развития АГ. Снижение ИМТ связано с усилением медикаментозного воздействия на лиц с АГ.

4.2.2. Оптимизация физической активности

Регулярные занятия физической культурой помогают контролировать МТ, снизить АД, повысить уровень ХС ЛВП. Доказано, что аэробная ФН даже в отсутствие снижения МТ уменьшает уровни как САД, так и ДАД.
Для поддержания хорошего состояния здоровья (детям > 5 лет и подросткам) необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 мин. умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3 - 4 дня в нед. - интенсивным ФН (таблица 7).
Примеры умеренной ФА:
- ходьба быстрым шагом (3 км за 30 мин.);
- езда на велосипеде (8 км за 30 мин.);
- танцы в быстром темпе (продолжительность 30 мин.);
- игра в баскетбол (в течение 15 - 20 мин.);
- игра в волейбол (в течение 45 мин.).
АГ I ст. при отсутствии органических поражений или сопутствующих ССЗ не может быть препятствием для занятий спортом. Необходимо каждые 2 мес. измерять АД для оценки влияния физических упражнений на АД.
Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь небольшого количества лиц с АГ II ст. При АГ II ст. ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды ФА с выраженным статическим компонентом (тяжелая атлетика, виндсерфинг, бодибилдинг, армрестлинг). Предпочтение следует отдавать видам спорта с низким динамическим компонентом. Если АГ сочетается с другими ССЗ, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния.

4.2.3. Отказ от курения

Для подростка с АГ необходим полный отказ от курения. При каждом визите пациента к врачу надо спрашивать, курит ли он? Если "нет", то поддерживать его в этом, если "да", то настаивать на прекращении курения. Врачу следует сообщить ребенку о негативных последствиях курения в его возрасте, подчеркнуть преимущества отказа от курения: улучшение прогноза АГ, уменьшение частоты простудных заболеваний, повышение успехов в спорте, возможность тратить деньги на более интересные вещи, улучшение внешнего вида - важный аспект для девочек. Курящие родители должны знать, что вероятность начала курения у их детей очень высока.
Врач должен рекомендовать подростку, решившему бросить курить:
- избегать ситуаций, провоцирующих курение;
- вначале раз в 2 нед., а затем по мере необходимости посещать врача для поддержания "статуса некурения";
- во избежание прибавки в весе повысить ФА и ограничить себя в потреблении высококалорийных продуктов;
- получить поддержку со стороны родителей и сверстников в намерении бросить курить.

4.2.4. Отказ от употребления алкоголя

Рекомендуется полный отказ от употребления алкогольных напитков.

4.2.5. Рационализация питания

Диетотерапия АГ является необходимым компонентом комплексного лечения и направлена на нормализацию АД с помощью понижения возбудимости ЦНС, улучшения функционального состояния почек и коры надпочечников и, тем самым, нормализацию водно-солевого баланса и тонуса сосудов.
Основные подходы к построению диетического рациона (Приложения 11 и 12):
- обеспечение физиологических потребностей детей в энергии и основных пищевых веществах: белках, жирах, углеводах в соответствии с возрастом;
- включение в рацион необходимого количества всех эссенциальных элементов пищи (незаменимых аминокислот, ПНЖК, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ);
- оптимальный жировой состав рациона, с ограничением насыщенных жиров, с содержанием растительных жиров не менее 30% от общего содержания жиров в диете, оптимальным соотношением и НЖК:
- изменение состава углеводов пищи, с учетом гликемического индекса продуктов и содержания в них пищевых волокон;
- ограничение потребления натрия, оптимизация его соотношения с калием в соответствии с возрастными физиологическими потребностями;
- формирование рационального режима питания у больных АГ.
Для модификации пищевого поведения у детей > 10 лет и подростков с эндокринными формами ожирения в индивидуальном порядке могут быть назначены ингибиторы активности липазы и анорексики.

4.3. ЛЕЧЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

- Физиотерапевтические процедуры:
гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц.
- Массаж.
- Иглорефлексотерапия.
- Водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ).
- Психофизиологический тренинг.
- Медикаментозное лечение:
- препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин,
циннаризин);
- ноотропные или ГАМК-ергические препараты (пантогам, аминалон,
фенибут).
Препараты могут назначаться в виде монотерапии курсами
продолжительностью не менее 1 мес., возможно чередование
препаратов. Курсы проводятся 2 раза в год.
- Фитотерапия:
- седативные травы - сбор из 6 трав: шалфей, боярышник, пустырник,
валериана, зверобой, багульник; настой листьев эвкоммии и
шлемника; настой сушеницы болотной;
- мочегонные травы - брусничный лист, толокнянка, березовые почки.
Фитотерапию следует проводить курсами продолжительностью 1 мес.
3 - 4 раза в год.

4.4. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

Использование антигипертензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрастах. Существенно затрудняет применение антигипертензивных препаратов отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.
Тем не менее, в настоящее время в лечении АГ у детей и подростков все же имеется опыт использования большого числа антигипертензивных препаратов 5 основных групп с уточненными дозами (таблица 8):
- ИАПФ;
- БРА;
- ;
- АК (дигидропиридиновые);
- ТД.
Возможность назначения этих препаратов была показана в рандомизированных, плацебо-контролируемых, клинических исследованиях или в серии клинических испытаний. Некоторые препараты включены в этот перечень на основании сложившегося мнения экспертов. Предпочтение следует отдавать лекарствам длительного действия (с 24-часовым контролем АД).
Применение антигипертензивных препаратов других групп для лечения первичной АГ (недигидропиридиновые АК, петлевые Д, калийсберегающие Д, , вазодилататоры, препараты центрального действия) не имеет доказательной базы. Эти медикаменты иногда используются при лечении некоторых вторичных АГ.
Перед началом медикаментозного лечения необходимо получить информированное согласие на назначение лекарственных препаратов не только родителей, но и самого ребенка, если ему исполнилось 14 лет, предварительно ознакомив родителей и его с инструкцией по применению препаратов.

Таблица 8

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ <*>

Класс лекарственных препаратов
Препарат
Уровень доказательности
Стартовая доза (для приема per os)
Максимальная доза
ИАПФ
Каптоприл
РКИ, Сис
0,3 - 0,5 мг/кг/сут. (в 2 - 3 приема)
450 мг/сут.
Эналаприл
РКИ
0,08 мг/кг/сут. (в 1 прием)
40 мг/сут.
Фозиноприл
РКИ
0,1 мг/кг/сут. (в 1 прием)
40 мг/сут.
Лизиноприл
РКИ
0,07 мг/кг/сут. (в 1 прием)
40 мг/сут.
Рамиприл
РКИ
2,5 мг/сут. (в 1 прием)
20 мг/сут.
БРА
Лозартан
РКИ
0,75 мг/кг/сут. (в 1 прием)
100 мг/сут.
Ирбесартан
РКИ
75 - 150 мг/кг/сут. (в 1 прием)
300 мг/сут.
Кандесартан
Сис
4 мг/кг/сут. (в 1 прием)
32 мг/сут.

Пропранолол
РКИ, МЭ
1 мг/кг/сут. (в 2 - 3 приема)
640 мг/сут.
Метопролол
РКИ
1 - 2 мг/кг/сут. (в 2 приема)
200 мг/сут.
Атенолол
Сис
0,5 - 1 мг/кг/сут. (в 1 - 2 приема)
100 мг/сут.
Бисопролол/гидрохлортиазид
РКИ
2,5/6,5 мг/сут. (в 1 прием)
10/6,25 мг/сут.
АК (дигидропиридиновые)
Амлодипин
РКИ
0,06 мг/кг/сут. (в 1 прием)
10 мг/сут.
Фелодипин
РКИ, МЭ
2,5 мг/сут. (в 1 прием)
10 мг/сут.
Нифедипин замедленного высвобождения
Сис, МЭ
0,25 - 0,50 мг/кг/сут. (в 1 - 2 приема)
120 мг/сут.
ТД
Гидрохлортиазид
МЭ
0,5 мг/кг/сут. (в 1 прием)
25 мг/сут.
Хлорталидон
МЭ
0,3 мг/кг/сут. (в 1 прием)
25 мг/сут.
Индапамид с контролируемым высвобождением
Сис, МЭ
1,5 мг/сут. (в 1 прием)
1,5 мг/сут.

--------------------------------
Примечание: <*> Включены лекарственные препараты, в отношении которых имеется опыт использования у детей и подростков;
Сис - серия исследований; МЭ - мнение экспертов.

4.4.1. Ингибиторы АПФ

ИАПФ - высокоэффективные, безопасные препараты с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функцию почек. ИАПФ применялись у детей со СКФ >= 30 мл/мин. Назначение ИАПФ (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надежной контрацепции.
Основные побочные эффекты: гипотония первой дозы, гиперкалиемия, сухой кашель, азотемия, отек Квинке.
Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий.
Особые показания: СД, МС, ГЛЖ, нарушение функции почек, протеинурия.
Особые замечания: контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 нед. лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 нед. лечения.
Имеется опыт использования следующих препаратов: каптроприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл.

4.4.2. Блокаторы рецепторов ангиотензина

БРА - новый класс антигипертензивных препаратов с доказанным антигипертензивным эффектом и органопротективными свойствами. Так же как ИАПФ (кроме каптоприла) БРА использовались у детей со СКФ >= 30 мл/мин. Назначение БРА (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надежной контрацепции.
В отличие от ИАПФ, БРА не вызывают кашель, в остальном, основные побочные эффекты, противопоказания, особые показания и особые замечания совпадают с таковыми для ИАПФ.
Имеется опыт использования следующих препаратов: лозартан, ирбесартан, кандесартан.

4.4.3. -адреноблокаторы

Ранее считалось, что наряду с ТД являются основными лекарственными средствами для лечения АГ у детей и подростков. В настоящее время, в связи с появлением новых антигипертензивных препаратов других групп, их применение у детей и подростков ограничено.
Основные побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, бронхоспастические реакции, гипергликемия, ГЛП, мышечная слабость, нарушение потенции у юношей.
Противопоказания: ХОБЛ, нарушения проводимости, депрессия, ГЛП, СД, АГ у спортсменов, физически активных пациентов и сексуально активных юношей.
Особые показания: гиперкинетический тип кровообращения, тахиаритмии, гиперсимпатикотония.
Особые замечания: контроль уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 нед. от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.
Имеется опыт использования следующих препаратов: пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол/гидрохлортиазид.

4.4.4. Антагонисты кальция (дигидропиридиновые)

В настоящее время известно, что при лечении АГ у детей и подростков использовались пролонгированные АК, производные дигидропиридина. Имеются данные об их эффективности в основном у детей >= 6 лет.
Основные побочные эффекты: головокружение, гиперемия лица, периферические отеки, желудочно-кишечные расстройства, сердцебиение, мышечная слабость, лабильность настроения.
Противопоказания: беременность, выраженный стеноз устья аорты.
Особые показания: систолическая АГ, МС, ГЛЖ.
Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.
Имеется опыт использования следующих препаратов: амлодипин, фелодипин, нифедипин замедленного высвобождения.

4.4.5. Тиазидные диуретики

Диуретики используются для лечения АГ у детей и подростков в течение длительного времени, тем не менее, рандомизированных, клинических исследований с этими препаратами у их пациентов не проводилось. ТД в качестве антигипертензивных препаратов назначают в низких дозах. Высокие дозы не применяют из-за возможности развития осложнений и побочных эффектов.
Основные побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, ГЛП, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония.
Особые показания: ожирение, систолическая АГ.
Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 нед. лечения.
Имеется опыт использования следующих препаратов: гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид с контролируемым высвобождением. Использование индапамида с контролируемым высвобождением в дозе 1,5 мг позволяет предотвратить развитие побочных эффектов, связанных с применением других тиазидных диуретиков.

4.4.6. Комбинированная терапия

Комбинированная антигипертензивная терапия у детей и подростков может применяться только в случае неэффективности монотерапии. К наиболее рациональным комбинациям относятся:
ИАПФ + Д; БРА + Д; ИАПФ + АК; АК + Д; + Д.

4.4.7. Медикаментозная терапия вторичных артериальных гипертензий

Медикаментозная антигипертензивная терапия вторичных АГ зависит от природы АГ, ст. повышения АД, характера гемодинамики и наличия осложнений. При вторичной АГ II ст., наряду с препаратами 5 основных классов, применялись - доксазозин 1 раз в сут. в стартовой дозе 1 мг/сут., максимальная доза 4 мг/сут.; празозин 3 раза в сутки в стартовой дозе 0,05 - 0,1 мг/кг/сут., максимальная доза 0,5 мг/кг/сут.; вазодилататоры - гидралазин 3 - 4 раза в сутки в стартовой дозе 0,25 мг/кг/сут., максимальная доза 200 мг/ сут.; миноксидил 2 - 3 раза в сутки в стартовой дозе 0,1 - 0,2 мг/кг/сут., максимальная доза 50 мг/сут.; препараты центрального действия - клонидин 2 - 3 раза в сутки в стартовой дозе 5 - 10 мкг/кг/сут., максимальная доза 0,9 мг/сут.; метилдопа 3 - 4 раза в сутки в стартовой дозе 5 мг/кг/сут., максимальная доза 3 г/сут.; петлевые диуретики - фуросемид 1 - 2 раза в сутки в стартовой дозе 0,5 - 2,0 мг/кг/сут., максимальная доза 6 мг/кг/сут.; калийсберегающие диуретики - спиронолактон 1 - 2 раза в сутки в стартовой дозе 1 мг/кг/сут., максимальная доза 100 мг/сут.; триамтерен 2 раза в сутки в стартовой дозе 1 - 2 мг/кг/сут., максимальная доза 300 мг/сут.
Многие вторичные АГ (гипоплазия одной почки, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, опухоль, киста почки, альдостерома, коарктация аорты) подлежат хирургическому лечению.

4.5. ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ (ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА)

Гипертонический криз - это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. ГК чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).
У детей и подростков выделяют ГК двух типов:
- первый тип ГК характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки);
- второй тип ГК протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.
Клиническая картина ГК характеризуется внезапным ухудшением общего состояния; подъемом САД > 150 мм рт. ст. и/или ДАД > 95 мм рт. ст., резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.
Основная цель купирования ГК - контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (< 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: в первые 6 - 12 ч. АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2 - 4 дней достигают полной нормализации АД.
Для купирования ГК необходимы:
- создание максимально спокойной обстановки;
- применение антигипертензивных препаратов;
- седативная терапия.
Для купирования ГК у детей использовались следующие группы антигипертензивных препаратов: вазодилататоры; ; ; АК; Д.

4.5.1. Вазодилататоры

Гидралазин - вазодилататор прямого действия, наиболее эффективен при в/в введении, при этом достигается немедленный эффект; при в/м введении эффект наступает через 15 - 30 мин. Препарат не влияет на почечный кровоток, редко приводит к ортостатической гипотонии. Используется в начальной дозе 0,15 - 0,2 мг/кг в/в. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена каждые 6 ч. до максимальной 1,5 мг/кг.
Нитропруссид натрия - артериолярный и венозный дилататор. Он увеличивает почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на СВ, контролирует АД при в/в введении. Начальная доза у детей и подростков 0,5 - 1 мкг/кг/мин. с последовательным повышением дозы до 8 мкг/кг/мин. При длительном применении (> 24 ч.) возможно возникновение метаболического ацидоза.

4.5.2. -адреноблокаторы и -адреноблокаторы

Празозин - селективный . Характеризуется относительно коротким антигипертензивным действием. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (период полураспада 2 - 4 ч). При приеме первой дозы препарата отмечается наиболее выраженное терапевтическое действие, возможна ортостатическая дезрегуляция, в связи с чем после приема препарата больной должен находиться в горизонтальном положении. Начальная доза 0,5 мг.
Фентоламин - неселективный , вызывает кратковременную и обратимую блокаду как постсинаптических -адренорецепторов, так -адренорецепторов. Фентоламин является эффективным антигипертензивным препаратом с кратковременным действием. Препарат используют для лечения ГК при феохромоцитоме. Побочные эффекты связаны с блокадой -адренорецепторов: сердцебиение, синусовая тахикардия, тахиаритмии, тошнота, рвота, диарея и др. Фентоламин вводят в/в капельно или медленно струйно в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 мин.) до нормализации АД.
Атенолол и эсмолол - . Целью применения при ГК служит устранение избыточной симпатикотонии. Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным .
Атенолол применялся в дозе 0,7 мг/кг МТ. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, использовали в/в инфузии эсмолола.
Эсмолол - селективный ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Антигипертензивный эффект препарата связан с отрицательными хроно- и инотропным действиями, снижением СВ и ОПСС. При в/в введении эффект наступает через 5 мин. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500 - 600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/кг/мин. каждые 5 - 10 мин. до максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата равен 9 мин., в течение 20 мин. эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24 - 48 ч. Побочное действие: гипотония, брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких.

4.5.3. Антагонисты кальция

Нифедипин является эффективным препаратом для купирования ГК. Препарат применяется сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/кг. Эффект развивается на 6 мин., достигая максимума к 60 - 90 мин.
Верапамил способствует снижению АД за счет уменьшения ОПСС, артериолярной дилатации, диуретического и натрийуретического эффектов. Возможно пероральное применение препарата в дозе 40 мг при неэффективности - в/в медленное введение из расчета 0,1 - 0,2 мг/кг.

4.5.4. Диуретики

Фуросемид вводят в/в в дозе 1 мг/кг.

4.5.5. Седативная терапия

Седативная терапия (вспомогательный компонент лечения ГК).
Диазепам назначают per os в таблетках по 5 мг или в/м в растворе по 1 - 2 мл.

4.6. ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Диспансеризация - это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, в т.ч. детей и подростков. Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ.
Диспансеризация включает в себя следующие мероприятия:
- постановку на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возрастов с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ;
- периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ;
- проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД;
- проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с АГ с учетом их пола и возраста.
Дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны осматриваться врачом-педиатром 1 раз в 6 мес. (обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД). Указанный контингент следует включить во II группу здоровья, а при наличии СВД (при отсутствии изменений в сосудах глазного дна и на ЭКГ) - в III группу здоровья.
При подтверждении диагноза АГ (эссенциальной или симптоматической) ребенок или подросток наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3 - 4 мес. Для определения объема диагностических мероприятий, выработки тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения и по вопросам борьбы с ФР ССЗ ребенок должен быть проконсультирован кардиоревматологом. По показаниям ребенок или подросток может получить консультацию нефролога, окулиста и невропатолога. Обязательные исследования (раздел "Диагностика и дифференциальная диагностика АГ") проводятся не реже 1 раза в год, дополнительные - по показаниям (таблицы 4 и 5).
Детей и подростков с АГ I ст. и подростков с ГБ I стадии без других ФР и ПОМ включают в III группу здоровья. Дети, и подростки с АГ I ст. и подростки с ГБ I стадии, имеющие другие ФР и/или ПОМ, а также с АГ II ст. и ГБ II стадии включают в IV группу здоровья. При появлении СН детей и подростков с АГ и ГБ относят к V группе здоровья.
Все данные вносятся в историю развития ребенка (ф. 112/у) и его медицинскую карту (ф. 026/у-2000).
Показаниями для стационарного обследования детей и подростков с АГ являются: стойкое повышение АД, наличие сосудистых кризов, недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях, неясность генеза АГ.

4.7. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Первичная профилактика начинается с выявления во время плановых профилактических медицинских осмотров детей и подростков ФР АГ и ССЗ, таких как отягощенная наследственность - наличие АГ, ранних ССЗ и СД у родителей, избыточная МТ или ожирение, низкая ФА - ФА ограничена занятиями физкультурой в рамках школьной программы. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 03.07.2000 № 241 АД должно измеряться (трехкратно на каждом визите) в возрасте 3 лет (перед поступлением в ясли-сад, детский сад), за 1 год до школы (в 5 - 6 лет), непосредственно перед школой (6 - 7 лет), после окончания 1-го класса (7 - 8 лет), в возрасте 10, 12, 14 - 15, 16 и 17 лет.
Первичную профилактику АГ следует проводить:
- на популяционном уровне (воздействие на все население);
- в группах риска (дети с отягощенной наследственностью, высоким нормальным АД, избыточной МТ или ожирением, низкой ФА).
Профилактическое воздействие должно быть направлено на:
- поддержание нормальной или снижение избыточной МТ (рекомендации по немедикаментозному лечению);
- оптимизацию ФА (рекомендации по немедикаментозному лечению);
- рационализацию питания (рекомендации по немедикаментозному лечению).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 2003 г. впервые в РФ на основе российского и зарубежного опыта разработаны рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков. В их создании приняли участие ведущие специалисты в области педиатрии и кардиологии. Второй пересмотр рекомендаций содержит новую, дополнительную информацию, соответствующую современным представлениям о диагностике и лечении АГ. В результате, врачи практического здравоохранения и научные сотрудники будут иметь возможность на современном уровне проводить диагностику, дифференциальную диагностику, своевременное лечение и профилактику АГ в детском и подростковом возрастах. Это позволит значительно улучшить ситуацию с распространенностью АГ и других ССЗ в популяции в целом. Предлагаемый второй пересмотр рекомендаций будет способствовать дальнейшему развитию научных исследований в области изучения АГ у детей и подростков с последующим внесением в них изменений и дополнений.





Приложения

Приложение 1

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ РАЗМЕРЫ
МАНЖЕТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ОКРУЖНОСТИ ПЛЕЧА [3]

Предназначение манжеты
Ширина внутренней камеры манжеты, см
Длина внутренней камеры манжеты, см
Окружность, см <*>
плеча
бедра
Новорожденные дети
4
8
10

Дети грудного возраста
6
12
15

Дети
9
18
22

Крупные дети, подростки и худощавые взрослые
10
24
26

Взрослые
13
30
34

Крупные взрослые (люди с развитой мускулатурой или полные люди)
16
38
44

Плечо большого объема
20
42

52
Бедро

--------------------------------
Примечание: <*> длина резиновой камеры манжеты должна покрывать не менее 80% окружности плеча.





Приложение 2

ЗНАЧЕНИЯ
50 И 95 ПРОЦЕНТИЛЕЙ САД И ДАД У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РОСТА (ПО ДАННЫМ СМАД) [4]

Рост, см
АД, мм рт. ст.
сутки
день
ночь
процентили
50-й
95-й
50-й
95-й
50-й
95-й
Мальчики:
120
105/65
113/72
112/73
123/85
95/55
104/63
130
105/65
117/75
113/73
125/85
96/55
107/65
140
107/65
121/77
114/73
127/85
97/55
110/67
150
109/66
124/78
115/73
129/85
99/56
113/67
160
112/66
126/78
118/73
132/85
102/56
116/67
170
115/67
128/77
121/73
135/85
104/56
119/67
180
120/67
130/77
124/73
137/85
107/55
122/67
Девочки:
120
103/65
113/73
111/72
120/84
96/55
107/66
130
105/66
117/75
112/72
124/84
97/55
109/66
140
108/66
120/76
114/72
127/84
98/55
111/66
150
110/66
122/76
115/73
129/84
99/55
112/66
160
111/66
124/76
116/73
131/84
100/55
113/66
170
112/66
124/76
118/74
131/84
101/55
113/66
180
113/66
124/76
120/74
131/84
103/55
114/66





Приложение 3

ЗНАЧЕНИЯ
ПРОЦЕНТИЛЕЙ РОСТА (СМ) У МАЛЬЧИКОВ И ДЕВОЧЕК
В ВОЗРАСТЕ 1 - 17 ЛЕТ [5]

Возраст, годы
Рост, см
Мальчики
Девочки
Процентили
Процентили
5-й
10-й
25-й
50-й
75-й
90-й
95-й
5-й
10-й
25-й
50-й
75-й
90-й
95-й
1
71,7
72,8
74,3
76,1
77,7
79,8
85,2
69,8
70,8
72,4
74,3
76,3
78,0
79,1
2
82,5
83,5
85,3
86,8
89,2
92,0
94,4
81,6
82,1
84,0
86,8
89,3
92,0
93,6
3
89,0
90,3
92,6
94,9
97,5
100,1
102,0
88,3
89,3
91,4
94,1
96,6
99,0
100,6
4
95,8
97,3
100,0
102,9
105,7
108,2
109,9
95,0
96,4
98,8
101,6
104,3
106,6
108,3
5
102,0
103,7
106,5
109,9
112,8
115,4
117,0
101,1
102,7
105,4
108,4
111,4
113,8
115,6
6
107,7
109,6
112,5
116,1
119,2
121,9
123,5
106,6
108,4
111,3
114,6
118,1
120,8
122,7
7
113,0
115,0
118,0
121,7
125,0
127,9
129,7
111,8
113,6
116,8
120,6
124,4
127,6
129,5
8
118,1
120,2
123,2
127,0
130,5
133,6
135,7
116,9
118,7
122,2
126,4
130,6
134,2
136,2
9
122,9
125,2
128,2
132,2
136,0
139,4
141,8
122,1
123,9
127,7
132,2
136,7
140,7
142,9
10
127,7
130,1
133.4
137,5
141,6
145,5
148,1
127,5
129,5
133,6
138,3
142,9
147,2
149,5
11
132,6
135,1
138,7
143,3
147,8
152,1
154,9
133,5
135,6
140,0
144,8
149,3
153,7
156,2
12
137,6
140,3
144,4
149,7
154,6
159,4
162,3
139,8
142,3
147,0
151,5
155,8
160,0
162,7
13
142,9
145,8
150,5
156,5
161,8
167,0
169,8
145,2
148,0
152,8
157,1
161,3
165,3
168,1
14
148,8
151,8
156,9
163,1
168,5
173,3
176,7
148,7
151,5
155,9
160,4
164,6
168,7
171,3
15
155,2
158,2
163,3
169,0
174,1
178,9
181,9
150,5
153,2
157,2
161,8
166,3
170,5
172,8
16
161,1
163,9
168,7
173,5
178,1
182,4
185,4
151,6
154,1
157,8
162,4
166,9
171,1
173,3
17
164,9
167,7
171,9
176,2
180,5
184,4
187,3
152,7
155,1
158,7
163,1
167,3
171,2
173,5





Приложение 4

УРОВНИ
САД И ДАД У МАЛЬЧИКОВ В ВОЗРАСТЕ 1 - 17 ЛЕТ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОЦЕНТИЛЬНОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РОСТА [3]

Возраст (годы)
Про-
цен-
тиль

АД
V
САД (мм рт. ст.)
ДАД (мм рт. ст.)
<--- процентиль роста --->
<--- процентиль роста --->
5-й
10-й
25-й
50-й
75-й
90-й
95-й
5-й
10-й
25-й
50-й
75-й
90-й
95-й
1
50 th
80
81
83
85
87
88
89
34
35
36
37
38
39
39

90 th
94
95
97
99
100
102
103
49
50
51
52
53
53
54

95 th
98
99
101
103
104
106
106
54
54
55
56
57
58
58

99 th
105
106
108
110
112
113
114
61
62
63
64
65
66
66
2
50 th
84
85
87
88
90
92
92
39
40
41
42
43
44
44

90 th
97
99
100
102
104
105
106
54
55
56
57
58
58
59

95 th
101
102
104
106
108
109
110
59
59
60
61
62
63
63

99 th
109
110
111
113
115
117
117
66
67
68
69
70
71
71
3
50 th
86
87
89
91
93
94
95
44
44
45
46
47
48
48

90 th
100
101
103
105
107
108
109
59
59
60
61
62
63
63

95 th
104
105
107
109
110
112
113
63
63
64
65
66
67
67

99 th
111
112
114
116
118
119
120
71
71
72
73
74
75
75
4
50 th
88
89
91
93
95
96
97
47
48
49
50
51
51
52

90 th
102
103
105
107
109
110
111
62
63
64
65
66
66
67

95 th
106
107
109
111
112
114
115
66
67
68
69
70
71
71

99 th
113
114
116
118
120
121
122
74
75
76
77
78
78
79
5
50 th
90
91
93
95
96
98
98
50
51
52
53
54
55
55

90 th
104
105
106
108
110
111
112
65
66
67
68
69
69
70

95 th
108
109
110
112
114
115
116
69
70
71
72
73
74
74

99 th
115
116
118
120
121
123
123
77
78
79
80
81
81
82
6
20 th
91
92
94
96
98
99
100
53
53
54
55
56
57
57

90 th
105
106
108
110
111
11,3
113
68
68
69
70
71
72
72

95 th
109
110
112
114
1.15
117
117
72
72
73
74
75
76
76

99 th
116
117
119
121
123
124
125
80
80
81
82
83
84
84
7
50 th
92
94
95
97
9.9
100
10!
55
55
56
57
58
59
59

90 th
106
107
109
111
113
114
115
70
70
71
72
73
74
74

95 th
110
111
11.3
115
1.17
118
119
74
74
75
76
77
78
78

99 th
117
118
120
122
124
125
126
82
82
83
84
85
86
86
8
50 th
94
95
97
99
100
102
102
56
57
58
59
60
60
61

90 th
107
109
110
112
114
115
116
71
72
72
73
74
75
76

95 th
111
112
114
116
118
119
120
75
76
77
78
79
79
80

99 th
119
120
122
123
125
127
127
83
84
85
86
87
87
88
9
50 th
95
96
98
100
102
103
104
57
58
59
60
61
61
62

90 th
109
110
112
114
115
117
118
72
73
74
75
76
76
77

95 th
113
114
116
118
119
121
121
76
77
78
79
80
81
81

99 th
120
121
123
125
127
128
129
84
85
86
87
88
88
89
10
50 th
97
98
100
102
103
105
106
58
59
60
61
61
62
63

90 th
111
112
114
115
117
119
119
73
73
74
75
76
77
78

95 th
115
116
117
119
121
122
123
77
78
79
80
81
81
82

99 th
122
123
125
127
128
130
130
85
86
86
88
88
89
90
11
50 th
99
100
102
104
105
107
107
59
59
60
61
62
63
63

90 th
113
114
115
117
119
120
121
74
74
75
76
77
78
78

95 th
117
118
119
121
123
124
125
78
78
79
80
81
82
82

99 th
124
125
127
129
130
132
132
86
86
87
88
89
90
90
12
50 th
101
102
104
106
108
109
110
59
60
61
62
63
63
64

90 th
115
116
118
120
121
123
123
74
75
75
76
77
78
79

95 th
119
120
122
123
125
127
127
78
79
80
81
82
82
83

99 th
126
127
129
131
133
134
135
86
87
88
89
90
90
91
13
50 th
104
105
106
108
110
111
112
60
60
61
62
63
64
64

90 th
117
118
120
122
124
125
126
75
75
76
77
78
79
79

95 th
121
122
124
126
128
129
130
79
79
80
81
82
83
83

99 th
128
130
131
133
135
136
137
87
87
88
89
90
91
91
14
50 th
106
107
109
111
113
114
115
60
61
62
63
64
65
65

90 th
120
121
123
125
126
128
128
75
76
77
78
79
79
80

95 th
124
125
127
128
130
132
132
80
80
81
82
83
84
84

99 th
131
132
134
136
138
139
140
87
88
89
90
91
92
92
15
50 th
109
110
112
113
115
117
117
61
62
63
64
65
66
66

90 th
122
124
125
127
129
130
131
76
77
78
79
80
80
81

95 th
126
127
129
131
133
134
135
81
81
82
83
84
85
85

99 th
134
135
136
138
140
142
142
88
89
90
91
92
93
93
16
50 th
111
112
114
116
118
119
120
63
63
64
65
66
67
67

90 th
125
126
128
130
131
133
134
78
78
79
80
81
82
82

95 th
129
130
132
134
135
137
137
82
83
83
84
85
86
87

99 th
136
137
139
141
143
144
145
90
90
91
92
93
94
94
17
50 th
114
115
116
118
120
121
122
65
66
66
67
68
69
70

90 th
127
128
130
132
134
135
136
80
80
81
82
83
84
84

95 th
131
132
134
136
138
139
140
84
85
86
87
87
88
89

99 th
139
140
141
143
145
146
147
92
93
93
94
95
96
97

--------------------------------
Примечание: <*> Значения стандартного отклонения для средних значений САД и ДАД: 90-й процентиль = 1,28; 95-й процентиль = 1,645 и 99-й процентиль = 2,326; <**> Процентиль роста определяется по стандартным таблицам.





Приложение 5

УРОВНИ
САД И ДАД У ДЕВОЧЕК В ВОЗРАСТЕ 1 - 17 ЛЕТ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОЦЕНТИЛЬНОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РОСТА [3]

Возраст (годы)
Про-
цен-
тиль

АД
V
САД (мм рт. ст.)
ДАД (мм рт. ст.)
<--- процентиль роста --->
<--- процентиль роста --->
5-й
10-й
25-й
50-й
75-й
90-й
95-й
5-й
10-й
25-й
50-й
75-й
90-й
95-й
1
50 th
83
84
85
86
88
89
90
38
39
39
40
41
41
42
90 th
97
97
98
100
101
102
103
52
53
53
54
55
55
56
95 th
100
101
102
104
105
106
107
56
57
57
58
59
59
60
99 th
108
108
109
111
112
113
114
64
64
65
65
66
67
67
2
50 th
85
85
87
88
89
91
91
43
44
44
45
46
46
47
90 th
98
99
100
101
103
104
105
57
58
58
59
60
61
61
95 th
102
103
104
105
107
108
109
61
62
62
63
64
65
65
99 th
109
110
111
112
114
115
116
69
69
70
70
71
72
72
3
50 th
86
87
88
89
91
92
93
47
48
48
49
50
50
51
90 th
100
100
102
103
104
106
106
61
62
62
63
64
64
65
95 th
104
104
105
107
108
109
110
65
66
66
67
68
68
69
99 th
111
111
113
114
115
116
117
73
73
74
74
75
76
76
4
50 th
88
88
90
91
92
94
94
50
50
51
52
52
53
54
90 th
101
102
103
104
106
307
108
64
64
65
66
67
67
68
95 th
105
106
107
108
110
111
112
68
68
69
70
71
71
72
99 th
112
113
114
115
117
118
119
76
76
76
77
78
79
79
5
50 th
89
90
91
93
94
95
96
52
53
53
54
55
55
56
90 th
103
103
105
106
107
109
109
66
67
67
68
69
69
70
95 th
107
107
108
110
111
112
113
70
71
71
72
73
73
74
99 th
114
114
116
117
118
120
120
78
78
79
79
80
81
81
6
50 th
91
92
93
94
96
97
98
54
54
55
56
56
57
58
90 th
104
105
106
108
109
110
111
68
68
69
70
70
71
72
95 th
108
109
110
111
113
114
115
72
72
73
74
74
75
76
99 th
115
116
117
119
120
121
122
80
80
80
81
82
83
83
7
50 th
93
93
95
96
97
99
99
55
56
56
57
58
58
59
90 th
106
107
108
109
111
112
113
69
70
70
71
72
72
73
95 th
110
111
112
113
115
116
116
73
74
74
75
76
76
77
99 th
117
118
119
120
122
123
124
81
81
82
82
83
84
84
8
50 th
95
95
96
98
99
100
101
57
57
57
58
59
60
60
90 th
108
109
110
111
113
114
114
71
71
71
72
73
74
74
95 th
112
112
114
115
116
118
118
75
75
75
76
77
78
78
99 th
119
120
121
122
123
125
125
82
82
83
83
84
85
86
9
50 th
96
97
98
100
101
102
103
58
58
58
59
60
61
61
90 th
110
110
112
113
114
116
116
72
72
72
73
74
75
75
95 th
114
114
115
117
118
119
120
76
76
76
77
78
79
79
99 th
121
121
123
124
125
127
127
83
83
84
84
85
86
87
10
50 th
98
99
100
102
103
104
105
59
59
59
60
61
62
62
90 th
112
112
114
115
116
118
118
73
73
73
74
75
76
76
95 th
116
116
117
119
120
121
122
77
77
77
78
79
80
80
99 th
123
123
125
126
127
129
129
84
84
85
86
86
87
88
11
50 th
100
101
102
103
105
106
107
60
60
60
61
62
63
63
90 th
114
114
116
117
118
119
120
74
74
74
75
76
77
77
95 th
118
118
119
121
122
123
124
78
78
78
79
80
81
81
99 th
125
125
126
128
129
130
131
85
85
86
87
87
88
89
12
50 th
102
103
104
105
107
108
109
61
61
61
62
63
64
64
90 th
116
116
117
119
120
121
122
75
75
75
76
77
78
78
95 th
119
120
121
123
124
125
126
79
79
79
80
81
82
82
99 th
127
127
128
130
131
132
133
86
86
87
88
88
89
90
13
50 th
104
105
106
107
109
110
110
62
62
62
63
64
65
65
90 th
117
118
119
121
122
123
124
76
76
76
77
78
79
79
95 th
121
122
123
124
126
127
128
80
80
80
81
82
83
83
99 th
128
129
130
132
133
134
135
87
87
88
89
89
90
91
14
50 th
106
106
107
109
110
111
112
63
63
63
64
65
66
66
90 th
119
120
121
122
124
125
125
77
77
77
78
79
80
80
95 th
123
123
125
126
127
129
129
81
81
81
82
83
84
84
99 th
130
131
132
133
135
136
136
88
88
89
90
90
91
92
15
50 th
107
108
109
110
111
113
113
64
64
64
65
66
67
67
90 th
120
121
122
123
125
126
127
78
78
78
79
80
81
81
95 th
124
125
126
127
129
130
131
82
82
82
83
84
85
85
99 th
131
132
133
134
136
137
138
89
89
90
91
91
92
93
16
50 th
108
108
110
111
112
114
114
64
64
65
66
66
67
68
90 th
121
122
123
124
126
127
128
78
78
79
80
81
81
82
95 th
125
126
127
128
130
131
132
82
82
83
84
85
85
86
99 th
132
133
134
135
137
138
139
90
90
90
91
92
93
93
17
50 th
108
109
110
111
113
114
11.5
64
65
65
66
67
67
68
90 th
122
122
123
125
126
127
128
78
79
79
80
81
81
82
95 th
125
126
127
129
130
131
132
82
83
83
84
85
85
86
99 th
133
133
134
136
137
138
139
90
90
91
91
92
93
93

--------------------------------
Примечание: <*> Значения стандартного отклонения для средних значений САД и ДАД: 90-й процентиль = 1,28; 95-й процентиль = 1,645 и 99-й процентиль = 2,326; <**> Процентиль роста определяется по стандартным таблицам.





Приложение 6

ЗНАЧЕНИЯ
ИК У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ВОЗРАСТЕ 2 - 18 ЛЕТ,
СООТВЕТСТВУЮЩИЕ КРИТЕРИЯМ ИЗБЫТОЧНОЙ МТ (25 КГ/М2)
И ОЖИРЕНИЯ (30 КГ/М2) У ВЗРОСЛЫХ [6]

Возраст, годы
ИК
Избыточная МТ
Ожирение
М
Ж
М
Ж
2
18,41
18,02
20,09
19,81
2,5
18,13
17,76
19,80
19,55
3
17,89
17,56
19,57
19,36
3,5
17,69
17,40
19,39
19,23
4
17,55
17,28
19,29
19,15
4,5
17,47
17,19
19,26
19,12
5
17,42
17,15
19,30
19,17
5,5
17,45
17,20
19,47
19,34
6
17,55
17,34
19,78
19,65
6,5
17,71
17,53
20,23
20,08
7
17,92
17,75
20,63
20,51
7,5
18,16
18,03
21,09
21,01
8
18,44
18,35
21,60
21,57
8,5
18,76
18,69
22,17
22,18
9
19,10
19,07
22,77
22,81
9,5
19,46
19,45
23,39
23,46
10
19,84
19,86
24,00
24,11
10,5
20,20
20,29
24,57
24,77
1
20,55
20,74
25,10
25,42
11,5
20,89
21,20
25,58
26,05
12
21,22
21,68
26,02
26,67
12,5
21,56
22,14
26,43
27,24
13
21,91
22,58
26,84
27,76
13,5
22,27
22,98
27,25
28,20
14
22,62
23,34
27,63
28,57
14,5
22,96
23,66
27,98
28,87
15
23,29
23,94
28,30
29,11
15,5
23,60
24,17
28,60
29,29
16
23,90
24,37
28,88
29,43
16,5
24,19
24,54
29,14
29,56
17
24,46
24,70
29,41
29,69
17,5
24,73
24,85
29,70
29,84
18
25
25
30
30

Примечание: М - мужской пол; Ж - женский пол.





Приложение 7

ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ
ПО ТАННЕРУ [7]

Девочки
Стадия
Оволосение лобка
Развитие грудных желез
I
Препубертатное; только пушковые волосы
Препубертатное; увеличение только соска
II
Редкие, слегка пигментированные волосы в области больших половых губ
Увеличение грудных желез, определяемое визуально или пальпаторно; увеличение диаметра ареол
III
Волосы более темные, грубые, вьющиеся, распространяющиеся на лобок
Дальнейшее увеличение грудных желез и ареол без выделения их контура
IV
Взрослый тип оволосения без распространения на внутреннюю поверхность бедер
Выступание ареолы и соска над поверхностью грудной железы
V
Взрослый тип оволосения с распространением на внутреннюю поверхность бедер в форме перевернутого треугольника, но без перехода на linea alba
Взрослые контуры грудной железы с выступанием над ее поверхностью только соска
Мальчики
Стадия
Оволосение лобка
Развитие половых органов
I
Препубертатное; только пушковые волосы
Половые органы препубертатные; размер яичек в длину < 2,5 см
II
Редкие, слегка пигментированные волосы у основания полового члена
Утолщение и покраснение мошонки; увеличение размера яичек: от 2,5 до 3,2 см
III
Волосы более темные, грубые, вьющиеся, распространяющиеся на лобок
Увеличение полового члена, особенно в длину; дальнейшее увеличение размера яичек: от 3,3 до 4,0 см
IV
Взрослый тип оволосения без распространения на внутреннюю поверхность бедер
Дальнейшее увеличение полового члена в длину и толщину; увеличение яичек: от 4,1 до 4,5 см; пигментация мошонки
V
Взрослый тип оволосения с распространением на внутреннюю поверхность бедер в форме перевернутого треугольника, но без перехода на linea alba
Половые органы взрослого человека по форме и размерам; размер яичек > 4,5 см





Приложение 8

КРИТЕРИИ
МС У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ <*> [8]

Возрастная группа (годы)
Ожирение (ОТ) <**>
ТГ
ХС ЛВП
АД
Глюкоза
6 - < 10
>= 90-го процентиля
Диагноз МС в данной возрастной группе не устанавливается, но если помимо абдоминального ожирения имеется отягощенный семейный анамнез по МС, СД-2, ССЗ, включая АГ и/или ожирение, то необходимо исследовать и другие показатели
10 - < 16
МС
>= 90-го процентиля или критерии для взрослых, если ниже
>= 1,7 ммоль/л (>= 150 мг/дл)
< 1,03 ммоль/л (< 40 мг/дл)
САД >= 130 и/или
ДАД >= 85 мм рт. ст.
>= 5,6 ммоль/л (100 мг/дл)
(если >= 5,6 ммоль/л [или наличие СД-2], провести ПГТТ)
16+
Использовать существующие критерии для взрослых:
МС
Абдоминальное ожирение (ОТ у мужчин >= 94 см, у женщин >= 80 см) плюс любые два из нижеперечисленных:
- повышенный уровень ТГ: >= 1,7 ммоль/л (>= 150 мг/дл);
- сниженный уровень ХС ЛВП: у мужчин < 1,03 ммоль/л (< 40 мг/дл), у женщин < 1,29 ммоль/л (< 50 мг/дл) или, если проводится специфическое лечение этих липидных нарушений;
- повышенное АД: САД >= 130 и/или ДАД >= 85 мм рт. ст. или если принимаются антигипертензивные препараты;
- повышенный уровень глюкозы в крови (натощак): >= 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или ранее установленный СД-2

--------------------------------
Примечание: <*> Согласованные критерии МС у детей и подростков предложены Международной диабетической федерацией (IDF) в 2007 г.;
<**> Процентильное распределение ОТ у детей и подростков в зависимости от пола и возраста представлено в Приложении 9.





Приложение 9

ПРОЦЕНТИЛЬНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ОТ (СМ) У МАЛЬЧИКОВ И ДЕВОЧЕК В ВОЗРАСТЕ 2 - 18 ЛЕТ [8]

Возраст, годы
Мальчики
Девочки
10-й
25-й
50-й
75-й
90-й
10-й
25-й
50-й
75-й
90-й
2
42,9
46,9
47,1
48,6
50,6
43,1
45,1
47,4
49,6
52,5
3
44,7
48,8
49,2
51,2
54,0
44,7
46,8
49,3
51,9
55,4
4
46,5
50,6
51,3
53,8
57,4
46,3
48,5
51,2
54,2
58,2
5
48,3
52,5
53,3
56,5
60,8
47,9
50,2
53,1
56,5
61,1
6
50,1
54,3
55,4
59,1
64,2
49,5
51,8
55,0
58,8
64,0
7
51,9
56,2
57,5
61,7
67,6
51,1
53,5
56,9
61,1
66,8
8
53,7
58,1
59,6
64,3
71,0
52,7
55,2
58,8
63,4
69,7
9
55,5
59,9
61,7
67,0
74,3
54,3
56,9
60,7
65,7
72,6
10
57,3
61,8
63,7
69,6
77,7
55,9
58,6
62,5
68,0
75,5
11
59,1
63,6
65,8
72,2
81,1
57,5
60,2
64,4
70,3
78,3
12
60,9
65,5
67,9
74,9
84,5
59,1
61,9
66,3
72,6
81,2
13
62,7
67,4
70,0
77,5
87,9
60,7
63,6
68,2
74,9
84,1
14
64,5
69,2
72,1
80,1
91,3
62,3
65,3
70,1
77,2
86,9
15
66,3
71,1
74,1
82,8
94,7
63,9
67,0
72,0
79,5
89,8
16
68,1
72,9
76,2
85,4
98,1
65,5
68,6
73,9
81,8
92,7
17
69,9
74,8
78,3
88,0
101,5
67,1
70,3
75,8
84,1
95,5
18
71,7
76,7
80,4
90,6
104,9
68,7
72,0
77,7
86,4
98,4





Приложение 10

РАСХОД
ЭНЕРГИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ [9]

Вид деятельности
Энергия, ккал/мин.
Вид деятельности
Энергия, ккал/мин.
Домашняя работа
5
Поход с грузом
8
Спуск и подъем по лестнице
8
Скалолазание
10
Внутренняя окраска дома
4
Прогулка на велосипеде
8
Внешняя окраска дома
5
Баскетбол (неигровой)
7
Работа в саду
5
Баскетбол (игровой)
9
Вскапывание огорода
6
Гандбол
10
Уборка снега
7
Футбол
10
Ловля рыбы с берега
3
Каратэ
5
Охота
4
Бег на лыжах
10
Работа с граблями
5
Бег 8,5 км/час
9
Плотницкие работы вне дома
4
Плавание, альпинизм
8
Мытье машины
5
Прыжки
9
Ношение дров
8
Тяжелая атлетика
16
Плотницкие работы внутри дома
3
Тяжелые гимнаст. упражнения
7
Ремонт машины
4
Легкие гимнаст. упражнения
5
Плавание на лодке
3
Быстрая ходьба, 6 км/час
3
Игра с детьми
5
Борьба, бокс
1.6
Рубка дров
8
Бег трусцой
8
Строительство дома
5
Езда на лошади
6
Глажение, мытье посуды
2,5
Занятия водными лыжами
6
Печатание на машинке
2,5
Занятия парусным спортом
4
Пение
2
Плавание в реке
6
Письмо
2
Горные лыжи
9
Чтение вслух, вязание
2
Катание на коньках
7
Шитье руками
1,7
Волейбол
4
Тихое чтение (про себя)
1,7
Настольный теннис
4
Отдых сидя
1,6
Теннис одиночный
7
Отдых лежа
1,6
Теннис парный
6
Танцы
6
Бейсбол
5
Ходьба прогулочным шагом
4
Бадминтон
5
Ходьба на работу
4
Гребля на каноэ
4
Тренировочный поход
7
Хоккей
8





Приложение 11

СРЕДНЕСУТОЧНЫЙ НАБОР
И ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ПРОДУКТОВ ДЛЯ ДЕТЕЙ С АГ

Наименование продуктов
Норма на одного ребенка, г (брутто)
6 - 10 лет
11 - 17 лет
Хлеб ржаной
55
75
Хлеб пшеничный
110
150
Мука пшеничная
35
35
Мука картофельная
3
3
Крупы, бобовые, макаронные изделия
45
70
Картофель
200
300
Овощи, зелень
300
400
Фрукты свежие
150
200
Соки
150
150
Фрукты сухие
15
20
Сахар, в т.ч. мед
45
55
Кондитерские изделия
20
25
Кофейный напиток
4
4
Какао-порошок
2
2
Чай
0,5
0,5
Мясо 1 категории
40
60
Птица потрошеная 1 категории
30
30
Рыба-филе, морепродукты
50
70
Колбасные изделия
5
10
Молоко, кисломолочные продукты
500
500
Творог 0%, 0,5%, 9%
50
50
Сметана 10%
10
10
Сыр
5
5
Масло сливочное
25
30
Масло растительное
20
25
Яйцо
1/2 шт.
1/2 шт.
Соль
3
5
Дрожжи
1
1
ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ НАБОРА:
Белки, г
76
92
Жиры, г
82
97
Углеводы, г
291
368
Энергетическая ценность, ккал
2214
2758
Витамин C, мг
149
175
Витамин A, мг
0,309
0,351
Витамин B1, мг
1,14
1,478
Витамин B2, мг
1,68
3,906
Витамин PP, мг
13,7
17,57
Бета-каротин, мг
4,97
6,86
Натрий, мг
2630
3817
Калий, мг
3822
4746
Магний, мг
375
470
Кальций, мг
1100
1200
Железо, мг
18,0
23
Фосфор, мг
1436
1719





Приложение 12

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРОДУКТЫ
И БЛЮДА ДЛЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АГ

Наименование продуктов и блюд
Разрешаются
Ограничиваются
Исключаются
Хлеб и хлебобулочные изделия
Хлеб из муки грубого помола, содержащий отруби, хлеб из цельного зерна, ржано-пшеничный, ржаной
Пшеничный хлеб, сдобные мучные изделия

Крупы и блюда и продукты из них, бобовые
Гречневая, овсяная, перловая, пшенная; каши и супы из них
Рисовая, манная, макаронные изделия
Бобовые
Супы
Супы вегетарианские (овощные); крупяные, молочные, фруктовые, свекольники
Рассольники, супы на некрепких мясных бульонах
Крепкие бульоны (мясные, рыбные, грибные), супы на крепких, бульонах, студни, заливные блюда
Мясо и птица
Нежирные сорта говядины, телятина, нежирная свинина, баранина, куры, индейка, кролики (в виде котлет, запеканок, отварного, а затем запеченного порционного мяса, тефтелей, фрикаделей, суфле, голубцов и др.)
Колбасные изделия (вареные, колбасы, сосиски, сардельки)
Консервы из мяса, варено-копченые, копченые колбасы и деликатесы из мяса - ограниченно в праздничные дни
Рыба
Нежирная (отварная, запеченная куском, а также в виде котлет, суфле, рулетов, тефтелей, фрикаделей и др.)
Малосоленая рыба для закусок и бутербродов
Пресервы, консервы, икра, деликатесы из рыбы - ограниченно в праздничные дни
Продукты моря
Кальмары, мидии, морской гребешок, креветки, морская капуста (отварные и в виде пловов, котлет, запеканок)
Пресервы
Копченые изделия, консервы из морепродуктов
Молоко и молочные продукты с пониженным содержанием жира
Молоко, кисломолочные продукты (кефир, йогурт, бифи-кефир и др.), творог и блюда из него с фруктами, морковью и т.д., неострый сыр, сметана 10% (в блюдах)
Сыры твердые и плавленые, брынза малосоленая
Брынза, сыры в рассолах
Яйца
Всмятку и в виде омлетов (не более 2 - 3 яиц в неделю)
В составе различных продуктов
Блюда из жареных яиц
Жиры
Масло сливочное несоленое, растительные масла (подсолнечное, кукурузное, рапсовое, оливковое, соевое) в натуральном виде и в блюдах
Маргарин для приготовления блюд
Жиры животные (говяжий, свиной, бараний), сало

--------------------------------
<*> По данным отдела детского питания Института питания РАМН.

ЛИТЕРАТУРА

1. Jolliffe CJ, Janssen I. Distribution of lipoproteins by age and gender in adolescents. Circulation 2006; 114: 1056.
2. WHO. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia. Report of a WHO/IDF Consultation. Geneva: World Health Organization 2006; 1-46.
3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-76.
4. Soergel M.S., Kirschtein M., Busch C. et al Oscillometric twenty four hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: multicenter trial including 1141 subjects. J Pediatrics 1997; 130: 178-84.
5. Growth and Development. Nelson Textbook of Pediatrics. Eds. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Philadelphia 1996; 50-2.
6. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320 (7244): 1-6.
7. Blondell RD, Foster MB, Dave KC. Disorders of puberty. Am Fam Physician 1999; 60(1): 209-24.
8. Zimmet P, Alberti KG, Kaufman F, et al. IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents - an IDF consensus report. Pediatr Diabetes 2007; 8(5): 299-306.
9. Washburn RA, Savage DD, Dearwater SR, et al. Echocardiographic left ventricuiar mass and physical activity: quantification of the relation in spinal cord injured and apparently healthy active men. Am J Cardiol 1986; 58: 1248-53.


------------------------------------------------------------------