ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 17 июля 2014 г. № 282

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ МОНИТОРИНГА ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЪЕМОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОБЪЕМОВ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ В РАМКАХ
РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

В целях мониторинга выполнения объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках реализации Территориальной программы ОМС, формирования статистической отчетности приказываю:
1. Утвердить:
1) форму "Мониторинг реализации территориальной программы ОМС" (приложение № 1);
2) "Алгоритм формирования данных мониторинга" (приложение № 2).
2. Начальнику управления информационно-технического обеспечения ТФОМС Сартакову И.М.:
1) в срок до 15 августа 2014 года обеспечить разработку функции информационно-аналитической системы ТФОМС в соответствии с формой, утвержденной пунктом 1 настоящего Приказа: "Мониторинг реализации Территориальной программы ОМС";
2) в течение одного рабочего дня после размещения на сайте ТФОМС решения Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС обеспечить внесение в информационно-аналитическую систему (далее - ИАС) актуальных данных об объемах медицинской помощи и финансовых средств в разрезе медицинских организаций, страховых медицинских организаций и условий оказания медицинской помощи поквартально, с равномерной разбивкой внутри кварталов (при округлении остаток переносится на последний месяц квартала).
3. Начальнику отдела разработки и мониторинга реализации Территориальной программы ОМС Зыковой Е.В.:
1) в день размещения на сайте ТФОМС решения Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС информировать о данном факте управление информационно-технического обеспечения ТФОМС;
2) осуществлять мониторинг выполнения объемов медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС в разрезе медицинских организаций, страховых медицинских организаций (в ежемесячном режиме).
4. Начальнику финансово-экономического управления Губаревой И.Д. осуществлять мониторинг выполнения объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС в разрезе медицинских организаций, страховых медицинских организаций (в ежемесячном режиме).
5. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС в срок до 25 июля 2014 года актуализировать в ИАС-4 [A41] - "Введение/просмотр данных о МУ особые признаки":
- медицинские организации, подчиненные Управлению здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга;
- форму собственности медицинских организаций.
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора ТФОМС Бахлыкова А.Ю.

И.о. директора
А.Ю.БАХЛЫКОВ





Приложение 1
к Приказу ТФОМС
от 17 июля 2014 г. № 282

Форма
МОНИТОРИНГ
РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС


Тип Код Наименование Подчи- Ведомст- Амбулаторно-поликлиническая помощь
стр. нение венная
г. Ека- принадлеж- Всего В т.ч. с профилактической и иными целями В т.ч. посещения в рамках
терин- ность обращения
бург
Коли- Посещений, всего Сумма финансирования Посещений Сумма финансирования Посещений в рамках обращения
чество с профилактической и
случаев, иными целями План Факт из них разовые План Факт, Кол-во Среднее Исп.
всего (по- предъ- обра- количе- %
План Факт, Исп. Факт, Исп. План Факт, в том числе Исп. Спра- План Факт, Из них Исп. принято СМО экспертная принято СМО экспертная сеще- явлено щений ство
предъ- % приня- % принято % вочно: предъ- % к оплате сумма к оплате сумма ния) МО посеще-
явлено то СМО СМО к поду- явлено (посе- ний в
Код Наиме- МО к оплате, центра- базо- содер- шевое МО Разовые базо- тариф базо- тариф базо- тариф базо- тариф базо- тариф щения) обраще-
нова- оплате всего лизо- вый жание финан- в связи вый на вый на вый на вый на вый на нии
ние ванный тариф сирова с забо- тариф содер- тариф содер- тариф содер- тариф содер- тариф содер-
расчет ние леванием жание жание жание жание жание

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

0 0 Итого

1 1 Филиал 1

2 1 Территория 1

3 1 МО 1 1 1 ФМБА

4 1 СМО 1

4 2 СМО 2

4 3 и т.д.

1 2 Филиал 2

2 2 Территория 2

3 2 МО 2 0 2 РЖД

4 1 СМО 1

4 2 СМО 2

4 3 и т.д.

5 0 ТФОМС X X X X X X X X X X X X X X



В т.ч. посещения в рамках обращения В т.ч. по неотложной помощи Стационарная помощь

Сумма финансирования Посещений Сумма финансирования Госпитализации Койко-дни Сумма
по неотложной финансиро-
помощи вания

План Факт План Факт План

принято СМО экспертная План Факт, Исп. принято СМО экспертная План В т.ч. ВМП Факт, В т.ч. ВМП Исп. В т.ч. Факт, В т.ч. Исп. В т.ч. План В т.ч. ВМП Факт, В т.ч. ВМП Исп. В т.ч. Факт, В т.ч. Исп. В т.ч.
к оплате сумма предъ- % к оплате сумма предъ- % ВМП принято ВМП % ВМП предъ- % ВМП при- ВМП % ВМП
базо- тариф явлено явлено СМО явле- нято
вый на МО МО к оп- но МО СМО
тариф содер- базо- тариф базо- тариф базо- тариф базо- тариф базо- тариф 50 401 50 401 50 401 лате 50 401 50 401 50 401 50 401 50 401 к 50 401 50 401 Ба- Тариф
жание вый на вый на вый на вый на вый на мето- метод мето- метод мето- метод мето- метод мето- метод мето- метод мето- метод мето- метод оп- мето- метод мето- метод зовый на
тариф содер- тариф содер- тариф содер- тариф содер- тариф содер- дов дов дов дов дов дов дов дов лате дов дов тариф содер-
жание жание жание жание жание жание

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84














X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X



Стационарная помощь Дневной стационар Скорая помощь

Сумма финансирования Случаи Пациенто-дни Сумма финансирования Вызовы Сумма финансирования

в том числе ВМП Факт принято в том числе ВМП Исполнение, в том числе ВМП План Факт, Исполнение, %
СМО к оплате % принято СМО
50 методов 401 метод 50 методов 401 метод 50 методов 401 метод План Факт, Исп. Факт, Исп. План Факт, Исп. Факт, Исп. к оплате План Факт, Исп. План Факт, в том числе Исп.
предъ- % при- % предъ- % при- % предъ- % при- %
ба- тариф ба- тариф ба- тариф ба- тариф ба- та- ба- та- ба- та- ба- тариф явлено нято явлено нято ба- та- ба- тариф базо- та- явлено нято поду- при-
зо- на со- зо- на со- зовый на со- зовый на зовый риф зо- риф зовый риф на зовый на МО СМО МО СМО зо- риф зо- на со- вый риф МО к оп- шевое нято
вый дер- вый дер- тариф дер- тариф содер- тариф на вый на со- тариф, со- тариф, со- к к вый на со- вый дер- тариф, на со- лате финан- СМО
тариф жание тариф жание жание жание со- та- дер- % дер- % дер- оп- оп- тариф дер- тариф жание % дер- сиро- к
дер- риф, жание, жание, жа- лате лате жание жание, вание оп-
жание % % % ние, % лате
%

83 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124














X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X






Приложение 2
к Приказу ТФОМС
от 17 июля 2014 г. № 282

АЛГОРИТМ
ФОРМИРОВАНИЯ ДАННЫХ МОНИТОРИНГА

1. Выходная форма имеет два режима просмотра: "Объемы" и "Объемы и деньги" (вся форма).
2. При вычислении всех показателей учитывается слияние, закрытие и открытие новых МО и СМО (актуальность на конец заданного пользователем периода).
3. При вычислении фактических показателей не учитываются объемы медицинской помощи, оказанные гражданам, застрахованным в других субъектах РФ.
4. При вычислении фактических показателей по объемам медицинской помощи учитываются все услуги, имеющие "Признак учета по контролю ТП" = "1" (в соответствии со "Справочником услуг").
5. При вычислении фактических показателей по суммам финансирования медицинской помощи учитываются все услуги независимо от признака учета по контролю ТП.
6. Гр. 3 - 5 заполняются на основании A41 - "Ведение/просмотр данных о МУ" в соответствии с показателем "особые признаки" (13.4 - "МО, подчиненные УЗ Администрации г. Екатеринбурга", 5 - ведомственная принадлежность).
7. В графах "факт, предъявлено МО" указываются фактические объемы медицинской помощи с учетом результатов МЭК, за исключением кода дефекта 5.3.2; в графах "факт, принято СМО к оплате" - с учетом всех результатов МЭК (включая отклоненные на МЭК с кодом дефекта 5.3.2). В показателях сумм финансирования учитываются результаты всех этапов экспертиз.

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

8. При вычислении фактических показателей по объемам МП учитываются только посещения и услуги с "Признаком учета по контролю ТП" = "1" (далее по тексту для АПП - "посещения"). Иные услуги в рамках случая (услуги с "Признаком учета по контролю ТП" = "О") учитываются только при вычислении фактических показателей по суммам финансирования МП в соответствии с предварительным распределением посещений.
9. Посещения и иные услуги в рамках случая, относящиеся к диспансеризации, профосмотрам, нахождению в центрах здоровья, учитываются в посещениях с профилактической целью (гр. 20, 25 - 28).
10. Если случай не включает в себя посещения, фактические показатели по суммам финансирования МП иных услуг случая учитываются в "посещениях с профилактической и иными целями", а также "разовых в связи с заболеванием" (гр. 25 - 32).
11. Если случай включает в себя посещения, то:
11.1. Из случая выделяются посещения по неотложной помощи (гр. 45, 49 - 52):
- все посещения в случае, имеющие признак "цель посещения" = 3 (неотложное);
- одно (первое по дате) посещение, имеющее признак "цель посещения" = 13 (по заболеванию либо неотложное) при условии указанной для случая формы оказания МП: 1 - "экстренная" или 2 - "неотложная".
Если все посещения случая неотложные, то показатели по суммам финансирования МП иных услуг случая также учитываются в гр. 49 - 52.
11.2. Если (после выделения неотложных посещений) все посещения случая имеют признак "Цель посещения" = 2 (профилактические), то посещения и иные услуги случая учитываются в "посещениях с профилактической целью" (гр. 20, 25 - 28).
В иных случаях:
- если посещение (после выделения неотложных) одно, то оно (а также фактические показатели по суммам финансирования МП иных услуг случая) учитывается в "посещениях с профилактической и иными целями", а также "разовых в связи с заболеванием" (гр. 20 - 21, 25 - 32);
- если посещений несколько, то они (а также фактические показатели по суммам финансирования МП иных услуг случая) учитываются в "посещениях в рамках обращения" (гр. 34, 40 - 43).
12. В гр. 35 указывается количество обращений, т.е. случаев, посещения которых сформировали гр. 34.
13. Арифметический расчет некоторых показателей:
- гр. 7 = гр. 19 + гр. 33 + гр. 44;
- гр. 8 = гр. 20 + гр. 34 + гр. 45;
- гр. 13 = гр. 14 + гр. 15 + гр. 16;
- гр. 36 = гр. 34 / гр. 35.

КРУГЛОСУТОЧНЫЙ СТАЦИОНАР

14. Случай лечения в стационаре учитывается как одна госпитализация, количество койко-дней равно длительности случая.
15. В графах ВМП учитываются только услуги из раздела 106 ("ВМП в стационаре"). Если в случае более 1 услуги ВМП, то по каждой из них расчеты (по объемам и суммам) ведутся отдельно. Количество койко-дней равно длительности ВМП.

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

16. Количество пациенто-дней для разделов 201 (КСГ в дневном стационаре) и 204 (Стандарты, не вошедшие в КСГ, в дневном стационаре) рассчитывается как ПД = (дата окончания случая - дата начала случая) + 1 день.
17. Количество пациенто-дней для раздела 202 (Пациенто-день в дневном стационаре) рассчитывается как количество фактических дней нахождения в дневном стационаре (количество услуг).

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

18. Сумма финансирования в гр. 121 указывается с учетом подушевого финансирования в соответствии с приказами ТФОМС (гр. 121 = гр. 122 + гр. 123).

Для строки с типом 5 - "ТФОМС":
Учитываются объемы помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Свердловской области, на территории других субъектов РФ (учитываются счета, загруженные за заданный период);
гр. 8 - без учета экспертизы ТФОМС СО, но с учетом МЭК других территорий;
гр. 6, 10, 13 - по результатам МЭК ТФОМС СО;
гр. 19 - 25 - с профилактической целью - стоимость и количество услуг, имеющих код способа оплаты 11 - "Дополнительная диспансеризация" или 12 - "Комплексная услуга центра здоровья";
гр. 20, 25 - по результатам МЭК ТФОМС СО;
гр. 33 - 40 - обращения в связи с заболеванием - стоимость и количество услуг в случае, не вошедших в гр. 19 - 25, гр. 44 - 49;
гр. 34 - количество услуг по результатам МЭК ТФОМС СО;
гр. 35 - количество случаев по результатам МЭК ТФОМС СО;
гр. 40 - по результатам МЭК ТФОМС СО;
гр. 44 - 49 - неотложная помощь - стоимость и количество услуг в случае, имеющем признак формы оказания медицинской помощи 1 - "экстренная" или 2 - "неотложная";
гр. 56 - по результатам МЭК ТФОМС СО;
гр. 57 - 58 - в соответствии с указанным в реестре методом и видом ВМП;
гр. 71 - 73 - по результатам МЭК ТФОМС СО, кол-во койко-дней = (дата окончания случая - дата начала случая), за исключением равенства дат (КД = 1);
гр. 89, 102 - по результатам МЭК ТФОМС СО;
гр. 107 - по результатам МЭК ТФОМС СО, кол-во пациенто-дней = (дата окончания случая - дата начала случая) + 1 день;
гр. 113, 118, 121 - по результатам МЭК ТФОМС СО.


------------------------------------------------------------------