ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 11 февраля 2014 г. № 52

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕГЛАМЕНТ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ОМС ПРИ ВЫДАЧЕ ПОЛИСОВ ОМС
НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

В целях обеспечения прав граждан при реализации Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, и выполнения требований, определенных Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н, в части предотвращения появления в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей приказываю:
1. Внести с 17.02.2014 в Регламент взаимодействия участников ОМС при выдаче полисов ОМС на территории Свердловской области (далее - Регламент), утвержденный Приказом ТФОМС от 31.01.2012 № 32, изменение, изложив форму "Заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации" в новой редакции (прилагается).
2. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций руководствоваться настоящим Приказом.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Бахлыкова А.Ю.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН





Форма К Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 11 февраля 2014 г. № 52

Приложение № 1
к Регламенту

В _____________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала)
адрес _________________________________
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ <1>

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

1) выбором страховой медицинской организации;


2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом
замены один раз в течение календарного года;

3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места
жительства;

4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением
действия договора о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное
подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного
медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

1) в форме бумажного бланка;


2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;


3) в составе универсальной электронной карты гражданина;


4) отказ от получения полиса.


Номер полиса <2>: Отсутствует <3>

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
____________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия <4> ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.1.1. Фамилия <5> ________________________________________________________
(указывается фамилия предшествующая указанной в п. 1.1)
1.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.2.1. Имя <5> ____________________________________________________________
(указывается имя предшествующее указанному в п. 1.2)
1.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.3.1. Отчество (при наличии) <5> _________________________________________
(указывается отчество предшествующее
указанному в п. 1.3)

1.4. Пол: Муж. Жен. (нужное отметить знаком "V")

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

1) работающий гражданин Российской Федерации;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный
гражданин;
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный
гражданин;
4) работающее лицо без гражданства;

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии
с Федеральным законом "О беженцах";
6) неработающий гражданин Российской Федерации;

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
иностранный гражданин;
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
иностранный гражданин;
9) неработающее лицо без гражданства;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь
в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи
высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом
от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом <6>
__________________________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения: ___________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
1.8.1. Вид документа, удостоверяющего личность <7> ________________________
(указывается вид документа,
удостоверяющего личность,
предшествующего
указанному в п. 1.8)
1.9. Серия ________________ Номер __________________
1.9.1. Серия <7> ____________________ 1.9. Номер <7> ______________________
(указывается серия и номер документа, удостоверяющего
личность, указанного п. 1.8.1)
1.10. Кем выдан _______________________________________________________
1.11. Дата выдачи _____________________________________________________
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
1.10.1. Дата выдачи <7> ___________________________________________________
(указывается дата выдачи документа, удостоверяющего
личность, указанного п. 1.8.1)
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
1.12. Дата окончания действия документа <8> ___________________________
1.13. Гражданство: ____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.14. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <9>:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ____________________________ г) город ________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) № дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____
к) дата регистрации по месту жительства _______________________________

лицо без определенного места жительства <10>

1.15. Адрес места пребывания <11> (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ____________________________ г) город ________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) № дома (владение) ____ з) корпус (строение) _____ и) квартира ______
1.16. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации <12>:
а) вид документа _______________________
б) серия ______________ в) номер _______________
г) кем и когда выдан __________________________________________________
1.17. Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории
Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с ___________________ по ___________________.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.18. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________.
(при наличии)
1.19. Контактная информация:
1.19.1. Телефон (с кодом): Домашний _________ служебный _________
1.19.2. Адрес электронной почты ___________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица <13>

2.1. Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество _________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение мать отец иное (нужное отметить
к застрахованному лицу, знаком "V")
сведения о котором
указаны в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
2.6. Серия ______________________ 2.7. Номер __________________________
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
2.8. Кем выдан ________________________________________________________
2.9. Дата выдачи ____________________________
2.10. Дата окончания действия документа <14> __________________________
2.11. Контактный телефон: код ___ домашний _________ служебный ________
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

________________________ __________________________________________________
Подпись Расшифровка подписи
застрахованного лица/
его представителя <15>

Дата: _______________________
(число, месяц, год)

4. Согласие на обработку биометрических персональных данных (цифровой
фотографии, цифрового изображения собственноручной подписи) <16>.

Даю согласие страховой медицинской организации и ТФОМС Свердловской
области, расположенному по адресу: г. Екатеринбург, ул. Московская, 54, на
обработку моих биометрических персональных данных (включая передачу их
третьим лицам) методами, обеспечивающими безопасность данных, если это не
противоречит действующему законодательству.

______________________________ ____________________________________________
Подпись застрахованного лица Расшифровка подписи

Заявление принял: ________________________ ________________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))

Выдано временное свидетельство № _______________

Дата: _____________________
(число, месяц, год) М.П.

________________________________________________________
Подпись застрахованного лица / Расшифровка подписи

--------------------------------
<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
<4> При отсутствии фамилии, имени или отчества в документе, удостоверяющем личность, в соответствующей графе ставится прочерк.
<5> Обязательно для заполнения.
<6> Поле, обязательное для заполнения.
<7> Рекомендовано к заполнению при осуществлении выбора СМО гражданином РФ в возрасте старше 14 лет.
<8> Не заполняется для свидетельства о рождении, выданного в РФ, свидетельства о рождении гражданина РФ, выданного не в РФ, паспорта гражданина РФ.
<9> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<10> Отмечается знаком "V".
<11> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
<12> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
<13> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
<14> Не заполняется для свидетельства о рождении, выданного в РФ, свидетельства о рождении гражданина РФ, выданного не в РФ, паспорта гражданина РФ.
<15> Нужное подчеркнуть.
<16> Заполняется в случае, если гражданину выдается полис ОМС в форме пластиковой карты с электронным носителем.


------------------------------------------------------------------